نموذج تدقيق صحة الطلاب وعافية الطلاب

يرجى إكمال هذا النموذج لمساعدتنا في تقييم صحتك وعافيتك الحالية.
*
1.
الاسم الكامل للطالب
2.
تاريخ ميلاد الطالب
3.
الهوية الجنسية
أنثى
ذكر
غير ثنائي
تفضل عدم القول
4.
هل لديك أي حساسية؟
نعم
لا
5.
إذا كانت الإجابة بنعم ، فيرجى سرد الحساسية لديك
6.
هل لديك أي حالات صحية مزمنة؟
نعم
لا
7.
إذا كانت الإجابة بنعم ، فيرجى سرد حالاتك الصحية المزمنة
8.
في المتوسط ، كم ساعة من النوم تحصل عليها في الليلة؟
9.
كم مرة في الأسبوع تمارس نشاطا بدنيا؟
أبدا
1-2 مرات في الأسبوع
3-4 مرات في الأسبوع
5 مرات أو أكثر في الأسبوع
10.
قيم صحتك العامة على مقياس من 1 إلى 10
1
10
11.
هل لديك أي قيود غذائية؟
نعم
لا
12.
إذا كانت الإجابة بنعم ، فيرجى إدراج قيودك الغذائية
13.
أي تعليقات أو مخاوف إضافية؟
image result
wait loading