نموذج ملاحظة الطبيب

*
اسم الممارسة الطبية
*
اسم الطبيب
*
تاريخ الاستشارة الطبية
*
الاسم الكامل للمريض
*
تاريخ ميلاد المريض
*
عمر المريض
*
تقييم طبي سريري موجز
*
المرض/الإصابة/الشكوى الأساسية للمريض
*
هل المريض لائق للعمل/المدرسة؟
نعم
لا (يحتاج إلى إجازة)
وظائف مقيدة فقط
تاريخ بدء الإجازة الموصى بها (إذا كان ذلك مناسبًا)
تاريخ انتهاء الإجازة الموصى بها (إذا كان ذلك مناسبًا)
*
هل تحتاج إلى استشارة متابعة؟
نعم
لا
سيتم تحديده لاحقًا
*
التوقيع
يرجى الرسم داخل المنطقة المستطيلة أدناه
مسحتراجعممحاةتأكيد ورفع
*
تاريخ توقيع المزود
image result
wait loading