Vorlage für das Arztzeugnis

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Name der medizinischen Praxis
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Name des Arztes
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Datum der medizinischen Konsultation
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Vollständiger Name des Patienten
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Geburtsdatum des Patienten
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Alter des Patienten
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Kurze klinische medizinische Bewertung
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Hauptkrankheit/Verletzung/Beschwerde des Patienten
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Ist der Patient arbeits-/schulfähig?
Ja
Nein (benötigt Urlaub)
Nur eingeschränkte Tätigkeiten
Empfohlenes Urlaubsbeginn-Datum (falls zutreffend)
Empfohlenes Urlaubsende-Datum (falls zutreffend)
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Benötigte Nachuntersuchung?
Ja
Nein
Noch festzulegen
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Unterschrift
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LöschenRückgängigRadiergummiBestätigen und hochladen
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Datum der Unterschrift des Anbieters
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