Formularvorlage für die Krankengeschichte

*
1.
Vollständiger Name
2.
Wie alt sind Sie?
3.
Was ist dein Geschlecht?
4.
Telefonnummer
5.
E-Mail-Adresse
6.
Wählen Sie alle Bedingungen aus, die auf Sie oder Ihre unmittelbaren Familienangehörigen zutreffen:[Kontrollkästchen]
Asthma
Krebs
Herzerkrankungen
Diabetes
Hypertonie
Psychiatrische Störung
Epilepsie
Andere
7.
Welche der folgenden Symptome treten derzeit auf?[Kontrollkästchen]
Schmerzen in der Brust
Respiratorisch
Herzerkrankungen
Kardiovaskulär
Hämatologischen
Lymphatisch
Neurologisch
Psychiatrisch
Gastrointestinal
Urogenitalen
Gewichtszunahme
Gewichtsverlust
Muskel
Andere
8.
Nehmen Sie derzeit Medikamente ein?
Ja
Nein
9.
Haben Sie Medikamentenallergien?
Ja
Weiß nicht
Nein
10.
Konsumieren Sie derzeit oder haben Sie jemals Tabakprodukte konsumiert?
11.
Konsumierst du derzeit oder hast du jemals illegale Drogen konsumiert?
12.
Wie oft trinken Sie Alkohol?
Nie
Gelegentlich
Monatlich
Wöchentlich
Täglich
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