Plantilla de formulario de derivación pediátrica

Por favor, complete este formulario para referir a un paciente al departamento pediátrico.
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Nombre del médico derivador
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Dirección de correo electrónico del médico derivador
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Número de teléfono
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Nombre completo del paciente
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Fecha de nacimiento del paciente
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Razón de la derivación
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¿El paciente tiene alguna alergia?
Sí
No
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¿El paciente ha sido visto anteriormente por un pediatra?
Sí
No
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Fecha y hora preferidas para la cita
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