Plantilla Información para el paciente Plantilla de formulario de historial médico

Plantilla de formulario de historial médico

Plantilla de formulario de historial médico

Crea una encuesta desde una plantilla lista para usar en 30 segundos. Elige una plantilla, personalízala, compártela y recopila respuestas fácilmente.
4.7/5
en G2
500.000+
Encuesta creada
10.000+
Usuarios del equipo
Usar esta plantilla
Gratis para siempre
No se requiere tarjeta de crédito
Encuestas, preguntas y respuestas ilimitadas
12
Preguntas
Usar esta plantilla

Plantilla de formulario de historial médico

wait loading
*
1.
Nombre completo
2.
¿Cuántos años tienes?
3.
¿Cuál es tu género?
4.
Número de teléfono
5.
Dirección de correo electrónico
6.
Seleccione cualquier condición que se aplique a usted o a los miembros de su familia inmediata:[Casillas de verificación]
Asma
Cáncer
Enfermedad cardíaca
Diabetes
Hipertensión
Trastorno psiquiátrico
Epilepsia
Otro
7.
¿Cuál de los siguientes síntomas está experimentando actualmente?[Casillas de verificación]
Dolor en el pecho
Respiratorio
Enfermedad cardíaca
Cardiovascular
Hematológicas
Linfático
Neurológico
Psiquiátrico
Gastrointestinal
Genitourinario
Aumento de peso
Pérdida de peso
Musculoesquelético
Otro
8.
¿Está tomando algún medicamento actualmente?
No
9.
¿Tiene alguna alergia a medicamentos?
No estoy seguro
No
10.
¿Consume actualmente o ha consumido alguna vez productos de tabaco?
11.
¿Consumes actualmente, o has consumido alguna vez, drogas ilegales?
12.
¿Con qué frecuencia bebe alcohol?
Nunca
Ocasionalmente
Mensual
Semanal
Diario
image result
Instrucciones de la plantilla
La plantilla de formulario de historial médico ayuda a los proveedores de atención médica a recopilar historiales médicos completos de los pacientes antes o durante las visitas clínicas. Esta plantilla gratuita simplifica la admisión al estructurar las preguntas para completarlas rápidamente en línea, en dispositivos móviles o en persona.

El formulario incluye campos para nombre completo, edad, sexo, teléfono y correo electrónico, además de listas de verificación para afecciones personales y familiares (asma, cáncer, enfermedades cardíacas, diabetes, hipertensión, trastornos psiquiátricos, epilepsia), síntomas actuales, medicamentos y alergias a medicamentos.

También pregunta sobre el tabaco, el uso de drogas ilegales y la frecuencia del alcohol para respaldar la evaluación de riesgos. Los casos de uso incluyen clínicas de atención primaria, consultorios especializados, fisioterapia, admisión de telesalud, evaluación previa a la cita y admisiones hospitalarias. Las respuestas se pueden imprimir, incrustar en un sitio web o sincronizar con Google Drive, Dropbox y CRM para un mantenimiento de registros sin problemas. Vea los envíos en dispositivos móviles y acceda a ellos sin conexión con una aplicación complementaria para flujos de trabajo flexibles.

Haga clic en "Usar esta plantilla" para personalizar y comenzar a recopilar historias de pacientes de inmediato y de forma segura hoy.

Comienza en 3 pasos sencillos

1

Usar esta plantilla

Haz clic en "Usar esta plantilla" para abrirla en SurveyMars. Puedes previsualizarla y probarla sin registrarte.

2

Personaliza tu encuesta

Edita las preguntas, sube tu logotipo y adapta el diseño a tu marca. Crea encuestas profesionales sin conocimientos técnicos.

3

Comparte y recopila respuestas

Compártela mediante enlace, código QR o incrústala en tu sitio web. Las respuestas aparecerán en tu panel en cuanto lleguen.

Qué Dicen Nuestros Usuarios

Usuarios de todo el mundo confían en nosotros

Ver más reseñas en G2
Plantillas relacionadas
Ver todas las plantillas