Modèle de formulaire de réservation de lit de soins palliatifs

Remplissez ce formulaire pour demander une réservation pour un lit de soins palliatifs.
*
1.
Nom complet du patient
2.
Date de naissance du patient
3.
Numéro de téléphone du patient
*
4.
Nom de la personne à contacter en cas d'urgence
5.
Numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence
6.
Date d'admission demandée
7.
Raison de l'admission
8.
Notes ou instructions supplémentaires
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