Modèle de formulaire de surveillance des mesures de santé mentale

Remplissez le formulaire ci-dessous pour nous aider à surveiller l’évolution de votre bien-être mental au fil du temps.
*
1.
Nom complet
2.
Date de l’évaluation
3.
Sur une échelle de 1 à 10, comment évaluez-vous votre niveau de stress actuel ?
1
10
4.
Sur une échelle de 1 à 10, comment évalueriez-vous votre humeur actuelle ?
1
10
5.
Combien d’heures avez-vous dormi la nuit dernière ?
6.
À quelle fréquence faites-vous de l’activité physique chaque semaine ?
7.
Vous sentez-vous soutenu par vos amis ou votre famille ?
Oui
Parfois
Non
8.
Commentaires supplémentaires
image result
wait loading