Modèle de formulaire de référence pédiatrique

Veuillez remplir ce formulaire pour référer un patient au service pédiatrique.
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Nom du médecin référent
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Adresse e-mail du médecin référent
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Numéro de téléphone
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Nom complet du patient
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Date de naissance du patient
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Motif de la référence
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Le patient a-t-il des allergies ?
Oui
Non
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Le patient a-t-il déjà été vu par un pédiatre ?
Oui
Non
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Date et heure de rendez-vous préférées
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