Modèle de formulaire d’audit de la santé et du bien-être des étudiants

Veuillez remplir ce formulaire pour nous aider à évaluer votre santé et votre bien-être actuels.
*
1.
Nom complet de l’élève
2.
Date de naissance de l’étudiant
3.
Identité sexuelle
Femelle
Mâle
Non-binaire
Je préfère ne pas répondre
4.
Avez-vous des allergies ?
Oui
Non
5.
Si oui, veuillez indiquer vos allergies
6.
Avez-vous des problèmes de santé chroniques ?
Oui
Non
7.
Si oui, veuillez énumérer vos problèmes de santé chroniques
8.
En moyenne, combien d’heures de sommeil avez-vous par nuit ?
9.
Combien de fois par semaine pratiquez-vous une activité physique ?
Jamais
1 à 2 fois par semaine
3 à 4 fois par semaine
5 fois ou plus par semaine
10.
Évaluez votre bien-être général sur une échelle de 1 à 10
1
10
11.
Avez-vous des restrictions alimentaires ?
Oui
Non
12.
Si oui, veuillez énumérer vos restrictions alimentaires
13.
D’autres commentaires ou préoccupations ?
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