Modello di modulo di anamnesi

*
1.
Nome e cognome
2.
Quanti anni hai?
3.
Qual è il tuo genere?
4.
Numero di telefono
5.
Indirizzo email
6.
Seleziona le condizioni che si applicano a te o ai tuoi familiari:[Domanda a scelta multipla]
Asma
Cancro
Malattie cardiache
Diabete
Ipertensione
Disturbo psichiatrico
Epilessia
Altro
7.
Quale dei seguenti sintomi stai riscontrando attualmente?[Domanda a scelta multipla]
Dolore al torace
Respiratorio
Malattie cardiache
Cardiovascolare
Ematologico
Linfatico
Neurologico
Psichiatrico
Gastrointestinale
Urogenitale
Aumento di peso
Perdita di peso
Muscoloscheletrico
Altro
8.
Stai attualmente assumendo farmaci?
Sì
No
9.
Hai qualche allergia ai farmaci?
Sì
Non sono sicuro
No
10.
Usi attualmente, o hai mai usato, prodotti del tabacco?
11.
Usi o hai mai usato droghe illegali?
12.
Quanto spesso bevi alcolici?
Mai
Occasionalmente
Mensile
Settimanalmente
Quotidiano
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