医師の診断書フォームテンプレート

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医療機関名
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医師の名前
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医療相談の日付
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患者のフルネーム
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患者の生年月日
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患者の年齢
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簡単な臨床医療評価
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主な患者の病気/怪我/苦情
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患者は仕事/学校に適しているか？
はい
いいえ（休暇が必要）
制限された業務のみ
推奨される休暇開始日（該当する場合）
推奨される休暇終了日（該当する場合）
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フォローアップの相談が必要ですか？
はい
いいえ
未定
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署名
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