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病歴フォームテンプレート

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1.
フルネーム
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何歳ですか。
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あなたの性別は何ですか?
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電話番号
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アドレス
6.
あなたまたはあなたの近親者に適用される条件を選択してください。[チェックボックス]
喘息
癌
心疾患
糖尿病
高血圧
精神障害
癲癇
他
7.
現在、次の症状のうちどれが起こっていますか?[チェックボックス]
胸痛
呼吸器
心疾患
心血 管
血液
リンパ
神経
精神
胃腸
泌尿生殖器
体重増加
減量
筋骨 格 系
他
8.
現在、何か薬を服用していますか?
はい
いいえ
9.
薬アレルギーはありますか?
はい
自信がありません
いいえ
10.
現在、タバコ製品を使用していますか、または使用したことがありますか?
11.
現在、違法薬物を使用しているか、使用したことがありますか?
12.
どのくらいの頻度でお酒を飲みますか?
一度もない
ちょいちょい
マンスリー
ウィークリー
日毎
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