Modelo Informação ao Doente Modelo de formulário de triagem de sintomas

Modelo de formulário de triagem de sintomas

Modelo de formulário de triagem de sintomas

Crie um inquérito a partir de um modelo pronto a usar em 30 segundos. Escolha um modelo, personalize-o, partilhe-o e recolha respostas com facilidade.
4.7/5
no G2
500 000+
Inquéritos criados
10 000+
Utilizadores da equipa
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Grátis para sempre
Não é necessário cartão de crédito
Inquéritos, perguntas e respostas ilimitados
9
Perguntas
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Modelo de formulário de triagem de sintomas

Por favor, preencha este formulário regularmente.
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*
1.
Nome completo do paciente
*
2.
Data
*
3.
Hora do Dia
Manhã (6:00 - 11:59)
Tarde (12:00 - 17:59)
Noite (18:00 - 23:59)
Outros
*
4.
Que sintomas sentiu durante este período?[Caixas de seleção]
Dor de cabeça
Náusea
Tontura
Sensibilidade à luz
Visão turva
Vómitos
Perda de apetite
Febre
Sensação de muito calor ou muito frio
Outros
*
5.
Que atividades realizou? Queira fornecer uma breve descrição.
*
6.
O que comeu ou bebeu durante este período?
*
7.
Quanta água bebeu? (Uma chávena = 200cc)
1-2 chávenas
3-4 chávenas
4-5 chávenas
5-6 chávenas
Outros
8.
Se está a tomar medicação, tomou?
Sim
Não
9.
Se aplicável, descreva quaisquer outros fatores desencadeantes que afetem a sua dor de cabeça.
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Instruções do modelo
O modelo de formulário de triagem de sintomas ajuda os clínicos e as clínicas a coletar rapidamente dados de sintomas do paciente e avaliar possíveis causas durante a ingestão ou visitas de acompanhamento.

Este modelo gratuito inclui campos para nome e data do paciente, hora do dia, sintomas comuns (dor de cabeça, náuseas, tonturas, sensibilidade à luz, visão turva, vômitos, perda de apetite, febre), descrições de atividades e alimentos/bebidas, nível de hidratação, adesão à medicação e espaço para outros gatilhos. As perguntas são, na sua maioria, de escolha múltipla ou de resposta curta para acelerar a conclusão e simplificar a análise.

Os cenários de uso incluem monitoramento de rotina para condições crônicas, triagem pré-consulta, acompanhamento pós-tratamento, triagem durante episódios agudos ou rastreamento remoto de sintomas. O formulário é totalmente personalizável sem codificação — reordenar itens, ajustar opções, definir campos obrigatórios e incorporar ou compartilhar via link ou código QR. Sem necessidade de codificação — personalize layout, temas, campos obrigatórios, adicione widgets e exporte respostas de forma fácil e segura.

Clique em "Usar este modelo" para personalizar e implantar o modelo de formulário de triagem de sintomas para sua clínica.

Comece em 3 passos simples

1

Usar este modelo

Clique em "Usar este modelo" para o abrir no SurveyMars. Pode pré-visualizar e testar sem se registar.

2

Personalize o seu inquérito

Edite perguntas, carregue o seu logótipo e adapte o design à sua marca. Crie inquéritos profissionais sem conhecimentos técnicos.

3

Partilhe e recolha respostas

Partilhe por link, código QR ou incorpore no seu site. As respostas aparecem no painel assim que chegam.

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