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Modelo de Formulário de História Médica Zumba

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Modelo de Formulário de Histórico Médico de Zumba

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1.
Nome Completo
2.
Data de Nascimento
3.
Número de Telefone
4.
Endereço de E-mail
5.
Por favor, indique qualquer uma das seguintes condições que se aplicam a você ou a membros da família imediata:[Caixas de seleção]
Asma
Câncer
Doença cardíaca
Diabetes
Hipertensão
Transtorno psiquiátrico
Epilepsia
Nenhum
6.
Você já foi diagnosticado com alguma das seguintes condições?[Caixas de seleção]
Pressão alta
Diabetes
Osso quebrado
Problemas cardíacos
Problemas renais
Lesões musculares
Lesões na cabeça
Câncer
Artrite
Hérnia
Problemas pulmonares ou asma
Problemas na tireoide
Distúrbio sanguíneo
Alergias
Osteoporose
Fibromialgia ou ME
EM
Depressão
Nenhum dos acima
7.
Você está atualmente experimentando algum dos seguintes sintomas?[Caixas de seleção]
Dor no peito
Sintomas respiratórios
Sintomas cardiovasculares
Problemas hematológicos
Problemas linfáticos
Sintomas neurológicos
Sintomas psiquiátricos
Sintomas gastrointestinais
Sintomas geniturinários
Ganho de peso
Perda de peso
Problemas musculoesqueléticos
Dor nas costas, pescoço ou ombro
Estresse
Dor de garganta
Sintomas relacionados à tireoide
Nenhum dos acima
8.
Você está atualmente tomando algum medicamento prescrito?
Sim
Não
9.
Você está atualmente usando algum medicamento de venda livre?
Sim
Não
10.
Você teve alguma cirurgia nos últimos cinco anos?
Sim
Não
11.
Você tem histórico de desmaios?
Nunca
Raramente
Sim
Não, mas às vezes me sinto tonto
12.
Você sente dor no peito, aperto ou dificuldade para respirar durante exercícios cardiovasculares?
Sim
Não
Raramente
13.
Se você tiver contraindicações de saúde para exercícios cardiovasculares, seu médico liberou você para treinamento cardiovascular intervalado?
Sim
Não
Não tenho certeza
N/A
14.
Você usa tabaco atualmente ou tem histórico de uso de tabaco?
Sim
Não
Raramente
15.
Você está atualmente grávida ou deu à luz nos últimos seis meses?
Sim
Não
Não tenho certeza
N/A
16.
Com que frequência você consome álcool?
Diariamente
Semanalmente
Mensalmente
Ocasionalmente
Nunca
17.
Ocupação
18.
Você já participou de aulas de Zumba ou semelhantes antes?
Sim
Ocasionalmente
Nunca
19.
Por favor, escolha a opção que melhor descreve seu nível de atividade atual:
Altamente ativo (trabalho manual pesado, atleta ou treinamento/cardio diário)
Moderadamente ativo (exercício 3-4 vezes por semana além das atividades diárias)
Atividade baixa-moderada (1-2 sessões de exercício por semana)
Principalmente sedentário (pouco ou nenhum exercício regular)
Outro
20.
Como você soube sobre esta aula de Zumba?
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Instruções do modelo
O modelo de formulário de histórico médico Zumba ajuda instrutores e profissionais de saúde a coletar informações essenciais de saúde e atividades dos participantes da aula. Use este formulário para avaliar riscos, documentar condições prévias e apoiar sessões de Zumba seguras e personalizadas para dançarinos e membros da academia.

Este modelo captura detalhes pessoais (nome, data de nascimento, contato), história familiar, condições diagnosticadas, sintomas atuais, medicamentos, cirurgias, história de desmaio ou dor no peito, estado de gravidez, uso de álcool e tabaco, ocupação, nível de atividade e experiência anterior de zumba. A maioria das perguntas oferece opções de caixa de seleção claras para respostas rápidas.

Ideal para médicos, instrutores de ginástica e funcionários da academia, o formulário pode ser personalizado com uma foto ou logotipo, perguntas ajustadas e barra de progresso opcional — tudo sem codificação. Ajuda a prevenir lesões, apoia um planeamento de aulas mais seguro, a manutenção de registos precisos e encaminhamentos médicos quando necessário.

Clique em Usar este modelo para começar a usar este modelo gratuito e criar um formulário profissional de histórico médico Zumba em segundos e acompanhar as respostas facilmente.

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