蛻變心理諮商所
基本資料表

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1.
請輸入您的填寫日期
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2.
姓名
*
3.
題目
男
女
其他
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4.
身分證字號
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5.
請輸入您的出生日期
*
6.
手機（可聯絡之電話）
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7.
婚姻狀況
未婚
已婚
離婚或分居
喪偶
不變回答
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8.
教育程度
國中（含）以下
高中職
專科
大學
研究所以上
不詳
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9.
職業
*
10.
宗教信仰[多選題]
無
佛教
基督教
道教
天主教
回教
其他
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11.
目前聯絡地址
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12.
方便前來諮商的時間。[多選題]
日一二三四五六
11:00~11:50
11:00~11:50
12:00~12:50
12:00~12:50
13:00~13:50
13:00~13:50
14:00~14:50
14:00~14:50
15:00~15:50
15:00~15:50
16:00~16:50
16:00~16:50
17:00~17:50
17:00~17:50
18:00~18:50
18:00~18:50
19:00~19:50
19:00~19:50
20:00~20:50
20:00~20:50
21:00~21:50
21:00~21:50
*
13.
身心障礙
有（持有鑑輔會證明或身心障礙手冊）
無
*
14.
您是否有服用身心科藥物
是（請接續下題）
否
15.
就診機構
16.
健保app的診斷
*
17.
您是否有過諮商經驗
是（請接續下題）
否
18.
諮商經驗
19.
諮商機構/時間
*
20.
想談論的主題[多選題]
情感問題
學習問題
性別認同
一般資訊提供
環境適應
家庭問題
生涯發展
人際關係
臨床疾病
自我概念
其他
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21.
對於接下來的諮商，你有什麼期待？
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22.
請問您是否透過他人轉介前來本所
否
是(請填寫下一題)
23.
轉介人
24.
是否指定心理師/或對心理師的期待
（若無此項需求可以略過，心理師簡介請參考本所IG置頂貼文）
*
25.
緊急聯絡人
*
26.
緊急聯絡人電話
1. 如有緊急情緒困擾，請撥打1925、1995
2. 完成表單後，請主動加入或聯繫官方line (@628tvkfz)，以利後續行政聯繫，謝謝
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