Шаблон Информация для пациента Шаблон формы истории болезни

Шаблон формы истории болезни

Шаблон формы истории болезни

Создайте опрос из готового шаблона за 30 секунд. Выберите шаблон, настройте его, поделитесь им и легко собирайте ответы.
4.7/5
на G2
500 000+
Опрос создан
10 000+
пользователей в команде
Использовать этот шаблон
Бесплатно навсегда
Кредитная карта не требуется
Неограниченные опросы, вопросы и ответы
12
Вопросы
Использовать этот шаблон

Шаблон формы истории болезни

wait loading
*
1.
Полное имя
2.
Сколько Вам лет?
3.
Какой у вас пол?
4.
Номер телефона
5.
Адрес электронной почты
6.
Выберите любые условия, которые применяются к вам или членам вашей семьи:[Множественный выбор]
Астма
Рак
Сердечные заболевания
Диабет
Гипертония
Психическое расстройство
Эпилепсия
Другой
7.
Какие из следующих симптомов вы испытываете в настоящее время?[Множественный выбор]
Боль в груди
Дыхательный
Сердечные заболевания
Сердечно-сосудистый
Гематологические
Лимфатический
Неврологический
Психиатрический
Желудочно-кишечный
Мочеполовой
Веса
Потеря веса
Опорно-двигательный аппарат
Другой
8.
Принимаете ли вы в настоящее время какие-либо лекарства?
Да
Нет
9.
Есть ли у вас аллергия на лекарства?
Да
Не уверен
Нет
10.
Употребляете ли вы в настоящее время или когда-либо употребляли табачные изделия?
11.
Употребляете ли вы в настоящее время или когда-либо употребляли запрещенные наркотики?
12.
Как часто вы употребляете алкоголь?
Никогда
Изредка
Ежемесячный
Еженедельный
Ежедневный
image result
Инструкции шаблона
Шаблон формы истории болезни помогает медицинским работникам собирать исчерпывающие истории болезни пациента до или во время клинических визитов. Этот бесплатный шаблон упрощает прием, структурируя вопросы для быстрого ответа онлайн, на мобильном устройстве или лично.

Форма включает в себя поля для полного имени, возраста, пола, телефона и электронной почты, а также контрольные списки личных и семейных состояний (астма, рак, сердечные заболевания, диабет, гипертония, психические расстройства, эпилепсия), текущих симптомов, лекарств и аллергии на лекарства.

В нем также спрашивают о табаке, незаконном употреблении наркотиков и употреблении алкоголя для поддержки оценки риска. Примеры использования включают клиники первичной медико-санитарной помощи, специализированные практики, физиотерапию, телемедицинский прием, скрининг перед приемом и госпитализацию. Ответы можно распечатать, встроить на веб-сайт или синхронизировать с Google Диском, Dropbox и CRM для удобного ведения записей. Просматривайте отправленные материалы на мобильных устройствах и получайте к ним доступ в автономном режиме с помощью сопутствующего приложения для гибких рабочих процессов.

Нажмите «Использовать этот шаблон», чтобы настроить и начать сбор историй болезни пациента немедленно и безопасно уже сегодня.

Начните за 3 простых шага

1

Использовать этот шаблон

Нажмите «Использовать этот шаблон», чтобы открыть его в SurveyMars. Его можно посмотреть и протестировать без регистрации.

2

Настройте свой опрос

Редактируйте вопросы, загрузите логотип и адаптируйте дизайн под свой бренд. Создавайте профессиональные опросы без технических навыков.

3

Делитесь и собирайте ответы

Поделитесь ссылкой, QR-кодом или встроите опрос на сайт. Ответы появляются на панели сразу после отправки.

Что говорят наши пользователи

Нам доверяют пользователи по всему миру

Посмотреть больше отзывов на G2
Похожие шаблоны
Посмотреть все шаблоны