เทมเพลตแบบฟอร์มการอ้างอิงกายภาพบําบัด

โปรดกรอกแบบฟอร์มนี้เพื่อแนะนําผู้ป่วยเพื่อรับบริการกายภาพบําบัด ให้ข้อมูลของผู้ป่วย ข้อมูลติดต่อของแพทย์ที่อ้างอิง และบริการที่ร้องขอเพื่อสนับสนุนการส่งต่อที่เหมาะสม
*
1.
ชื่อ-นามสกุลของผู้ป่วย
2.
วันเดือนปีเกิดของผู้ป่วย
3.
เพศของผู้ป่วย
4.
ที่อยู่อีเมลของผู้ป่วย
5.
หมายเลขโทรศัพท์ของผู้ป่วย
*
6.
การอ้างอิงชื่อบุคลากรทางการแพทย์
7.
แนะนําสิ่งอํานวยความสะดวกของผู้เชี่ยวชาญ
8.
ที่อยู่อีเมลของบุคลากรทางการแพทย์
9.
หมายเลขโทรศัพท์ของบุคลากรทางการแพทย์
10.
เหตุผลในการอ้างอิง
11.
สถานที่ทํากายภาพบําบัดที่ต้องการ
12.
บริการกายภาพบําบัดเฉพาะที่จําเป็น[ช่องทำเครื่องหมาย]
กิจกรรมบําบัด
กายภาพบําบัด
การฟื้นฟูสมรรถภาพการกีฬา
การจัดการความเจ็บปวด
อื่นๆ
image result
wait loading