เทมเพลตแบบฟอร์มการตรวจสอบสุขภาพและความเป็นอยู่ที่ดีของนักเรียน

โปรดกรอกแบบฟอร์มนี้เพื่อช่วยเราประเมินสุขภาพและความเป็นอยู่ที่ดีในปัจจุบันของคุณ
*
1.
ชื่อ-นามสกุลของนักเรียน
2.
วันเดือนปีเกิดของนักเรียน
3.
อัตลักษณ์ทางเพศ
หญิง
ชาย
ไม่ใช่ไบนารี
ไม่ต้องการพูด
4.
คุณมีอาการแพ้หรือไม่?
ใช่
ไม่ใช่
5.
ถ้าใช่ โปรดระบุอาการแพ้ของคุณ
6.
คุณมีภาวะสุขภาพเรื้อรังหรือไม่?
ใช่
ไม่ใช่
7.
ถ้าใช่ โปรดระบุภาวะสุขภาพเรื้อรังของคุณ
8.
โดยเฉลี่ยแล้วคุณนอนหลับกี่ชั่วโมงต่อคืน
9.
คุณออกกําลังกายกี่ครั้งต่อสัปดาห์?
ไม่เคย
สัปดาห์ละ 1-2 ครั้ง
3-4 ครั้งต่อสัปดาห์
5 ครั้งขึ้นไปต่อสัปดาห์
10.
ให้คะแนนสุขภาพโดยรวมของคุณในระดับ 1 ถึง 10
1
10
11.
คุณมีข้อจํากัดด้านอาหารหรือไม่?
ใช่
ไม่ใช่
12.
ถ้าใช่ โปรดระบุข้อจํากัดด้านอาหารของคุณ
13.
มีความคิดเห็นหรือข้อกังวลเพิ่มเติมหรือไม่?
image result
wait loading