เทมเพลตแบบฟอร์มประวัติทางการแพทย์

*
1.
ชื่อ-นามสกุล
2.
คุณอายุเท่าไร
3.
เพศของคุณคืออะไร?
4.
หมายเลขโทรศัพท์
5.
ที่อยู่อีเมล
6.
เลือกเงื่อนไขใดๆ ที่ใช้กับคุณหรือสมาชิกในครอบครัวใกล้ชิดของคุณ:[ช่องทำเครื่องหมาย]
โรคหืด
มะเร็ง
โรคหัวใจ
โรคเบาหวาน
ความดันโลหิตสูง
ความผิดปกติทางจิตเวช
ลมบ้าหมู
อื่นๆ
7.
อาการใดต่อไปนี้ที่คุณกําลังประสบอยู่[ช่องทำเครื่องหมาย]
เจ็บหน้าอก
หายใจ
โรคหัวใจ
หัวใจและหลอดเลือด
โลหิตวิทยา
น้ําเหลือง
ประสาท
จิตเวช
ระบบทางเดินอาหาร
ระบบทางเดินปัสสาวะ
การเพิ่มน้ําหนัก
น้ำหนัก
กล้ามเนื้อและกระดูก
อื่นๆ
8.
คุณกําลังใช้ยาอยู่หรือเปล่า?
ใช่
ไม่ใช่
9.
คุณมีอาการแพ้ยาหรือไม่?
ใช่
ไม่แน่ใจ
ไม่ใช่
10.
ปัจจุบันคุณใช้หรือเคยใช้ผลิตภัณฑ์ยาสูบหรือไม่?
11.
ปัจจุบันคุณใช้หรือเคยใช้ยาเสพติดที่ผิดกฎหมายหรือไม่?
12.
คุณดื่มแอลกอฮอล์บ่อยแค่ไหน?
ไม่เคย
บางครั้ง
รายเดือน
รายสัปดาห์
ทุกวัน
image result
wait loading