Mẫu biểu mẫu giới thiệu vật lý trị liệu

Vui lòng hoàn thành biểu mẫu này để giới thiệu bệnh nhân cho các dịch vụ vật lý trị liệu. Cung cấp thông tin chi tiết của bệnh nhân, thông tin liên hệ của bác sĩ lâm sàng giới thiệu và các dịch vụ được yêu cầu để hỗ trợ giới thiệu thích hợp.
*
1.
Họ và tên của bệnh nhân
2.
Ngày sinh của bệnh nhân
3.
Giới tính của bệnh nhân
4.
Địa chỉ email của bệnh nhân
5.
Số điện thoại của bệnh nhân
*
6.
Giới thiệu tên chuyên gia chăm sóc sức khỏe
7.
Giới thiệu cơ sở của chuyên gia
8.
Địa chỉ email của chuyên gia chăm sóc sức khỏe
9.
Số điện thoại của chuyên gia chăm sóc sức khỏe
10.
Lý do giới thiệu
11.
Địa điểm vật lý trị liệu ưa thích
12.
Các dịch vụ vật lý trị liệu cụ thể cần thiết[Hộp kiểm]
Trị liệu nghề nghiệp
Vật lý trị liệu
Phục hồi chức năng thể thao
Kiểm soát cơn đau
Khác
image result
wait loading