物理治疗转介表格模板

请填写此表格以转介患者接受物理治疗服务。提供患者的详细信息、转诊临床医生的联系信息以及支持适当转诊所需的服务。
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1.
患者全名
2.
患者的出生日期
3.
患者性别
4.
患者的电子邮件地址
5.
患者的电话号码
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6.
推荐医疗保健专业人员的姓名
7.
转诊专业人员的设施
8.
医疗保健专业人员的电子邮件地址
9.
医疗保健专业人员的电话号码
10.
转介原因
11.
首选物理治疗地点
12.
所需的特定物理治疗服务[多选题]
职业治疗
理疗
运动康复
疼痛管理
其他
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