医生证明模板

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医疗机构名称
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医生姓名
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医疗咨询日期
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患者全名
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患者出生日期
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患者年龄
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简要临床医学评估
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主要患者疾病/伤害/投诉
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患者适合工作/上学吗？
是
否（需要请假）
仅限限制性工作
建议请假开始日期（如适用）
建议请假结束日期（如适用）
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需要后续咨询吗？
是
否
待定
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签名
请在以下矩形区域内绘制
清空撤销橡皮擦确定并上传
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提供者签名日期
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