物理治療轉介表模板

請填寫此表格以轉介患者接受物理治療服務。提供患者的詳細信息、轉診臨床醫生的聯繫信息以及支持適當轉診所需的服務。
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1.
患者全名
2.
患者的出生日期
3.
患者的性別
4.
患者的電子郵件地址
5.
病人的電話號碼
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6.
參考醫療保健專業人員的姓名
7.
轉介專業人士的設施
8.
醫療保健專業人員的電子郵件地址
9.
醫護人員的電話號碼
10.
轉介原因
11.
首選物理治療地點
12.
所需的特定物理治療服務[多選題]
職業治療
物理治療
運動康復
疼痛管理
他
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