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小兒科轉診表格範本

請填寫此表格以轉診病人至小兒科。
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轉診醫師姓名
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轉診醫師電子郵件地址
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電話號碼
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病人全名
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病人出生日期
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轉診原因
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病人是否有任何過敏？
是
否
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病人是否曾經看過小兒科醫生？
是
否
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首選約診日期和時間
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