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手機掃描二維碼答題
小兒科轉診表格範本
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請填寫此表格以轉診病人至小兒科。
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轉診醫師姓名
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轉診醫師電子郵件地址
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電話號碼
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病人全名
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病人出生日期
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轉診原因
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病人是否有任何過敏?
是
否
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請具體說明過敏情況。
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病人是否曾經看過小兒科醫生?
是
否
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請提供詳細資訊。
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首選約診日期和時間
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