醫生備忘錄表格範本

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醫療機構名稱
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醫生姓名
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醫療諮詢日期
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病人全名
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病人出生日期
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病人年齡
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簡要臨床醫療評估
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主要病人疾病/受傷/投訴
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病人適合工作/上學嗎？
是
否（需要請假）
僅限限制性工作
建議請假開始日期（如適用）
建議請假結束日期（如適用）
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需要後續諮詢嗎？
是
否
待定
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簽名
請在以下矩形區域內繪製
清空撤銷橡皮擦確定並上傳
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提供者簽名日期
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