病史表格模板

*
1.
全名
2.
你幾歲了？
3.
你的性別是什麼？
4.
電話號碼
5.
電子郵件地址
6.
選擇適用於您或您的直系親屬的任何條件:[多選題]
哮喘
癌
心臟病
糖尿病
高血壓
精神疾病
癇
他
7.
您目前出現以下哪些症狀？[多選題]
胸痛
呼吸的
心臟病
心血管
血液學
淋巴的
神經學
精神科
胃腸道
泌尿生殖系統
體重增加
減肥
肌肉骨骼
他
8.
您目前正在服用任何藥物嗎？
是
不
9.
你有藥物過敏嗎？
是
不確定
不
10.
您目前使用或曾經使用過煙草產品嗎？
11.
您目前是否使用或曾經使用過非法藥物？
12.
你多久喝一次酒？
勿
偶而
按月
每週
㫟
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