قالب معلومات المريض قالب نموذج تعقب الأدوية

قالب نموذج تعقب الأدوية

Create a survey from a ready-made template in 30 seconds. Choose a template, customize it, then share it and collect responses with ease.

4.7/5

on G2

500٬000+

تم إنشاء الاستبيان

10٬000+

Team users

استخدم هذا القالب

✓ Free forever

✓ لا حاجة لبطاقة ائتمان

✓ Unlimited surveys, questions, and responses

أسئلة

استخدم هذا القالب

نموذج تتبع الأدوية

الاسم الكامل للمريض



اسم الدواء

الجرعة المتناولة اليوم

الجرعة الأولى

الجرعة الثانية

الجرعة الثالثة

الجرعة الرابعة

كم عدد الجرعات التي تناولتها حتى الآن؟

تاريخ ووقت هذه الجرعة



هل عانيت من أي آثار جانبية حتى الآن؟

بدعم فني من SurveyMars

الخصوصية & إشعار الكوكيز الإبلاغ

أنشئ استطلاعات الرأي الخاصة بك مجانًا

تعليمات القالب

قالب نموذج تعقب الأدوية هو قالب مجاني مصمم لمساعدة المرضى والقائمين على الرعاية على تسجيل ومراقبة جرعات الوصفات الطبية. استخدمه لتسجيل الأدوية والجرعات والأوقات وأي ردود فعل من أي جهاز.

يتضمن النموذج حقول لاسم المريض واسم الدواء واختيار الجرعة (الجرعة 1 والجرعة 2 والجرعة 3 والجرعة 4) وإجمالي الجرعات التي تم تناولها وإدخالات التاريخ والوقت وحقل ملاحظات للآثار الجانبية. تتيح لك الحقول الاختيارية تتبع شكل الجرعة ووصف الطبيب والتذكيرات وتحميل صور الوصفات الطبية.

إنه قابل للتخصيص بالكامل باستخدام أداة إنشاء السحب والإفلات ، ولا يتطلب أي ترميز ، ويعمل على أي جهاز. يتم تخزين الردود بشكل آمن ويمكن تصديرها إلى جداول البيانات أو دمجها مع جداول بيانات Google أو Dropbox أو تطبيقات أخرى للنسخ الاحتياطي التلقائي والمراجعة السهلة.

انقر فوق "استخدام هذا القالب" لبدء استخدام قالب نموذج تعقب الأدوية هذا الآن. قم بتخصيص الحقول ومشاركتها مع القائمين على الرعاية وتلقي عمليات إرسال فورية في صندوق الوارد أو الجداول الخاصة بك للتتبع السريع.