Modèle Formulaires de demande Modèle de formulaire d’accès au centre de soutien aux personnes handicapées

Modèle de formulaire d’accès au centre de soutien aux personnes handicapées

Modèle de formulaire d’accès au centre de soutien aux personnes handicapées

Créez une enquête à partir d’un modèle prêt à l’emploi en 30 secondes. Choisissez un modèle, personnalisez-le, puis partagez-le et collectez les réponses facilement.
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Modèle de formulaire d’accès au centre de soutien aux personnes handicapées

Remplissez ce formulaire pour demander l’accès au Centre d’aide aux personnes handicapées et indiquez les aménagements ou l’assistance dont vous avez besoin.
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1.
Nom complet
2.
Date de naissance
3.
Numéro de téléphone
4.
Adresse courriel
5.
Type de handicap
6.
Décrivez les mesures d’adaptation ou le soutien dont vous avez besoin.
7.
Avez-vous besoin d’une assistance à la mobilité ?
Oui
Non
8.
Avez-vous besoin d’aide pour la communication ?
Oui
Non
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Instructions du modèle
Le modèle de formulaire d’accès au centre de soutien aux personnes handicapées aide les organisations à collecter des informations essentielles auprès des personnes qui demandent de l’aide. Utilisez ce formulaire pour simplifier le nombre de demandes, assurer des mesures d’adaptation appropriées et gérer efficacement les demandes d’accès.

Le modèle comprend des champs pour le nom complet, la date de naissance, le numéro de téléphone et l’adresse e-mail, ainsi qu’un « Type de handicap » sélectionnable avec des options telles que Handicap physique, Déficience visuelle, Déficience auditive, Handicap cognitif et Autre.

On demande également aux répondants de décrire leurs besoins précis en matière d’adaptation ou de soutien et de déterminer s’ils ont besoin d’aide pour se déplacer ou communiquer. Ces questions soutiennent le triage des cas, la planification adaptative des services et la hiérarchisation des ressources dans les cliniques, les centres communautaires et les organisations de défense des droits.

Ce modèle gratuit est facile à personnaliser et à déployer. Le personnel d’assistance peut intégrer le formulaire aux systèmes de gestion des cas, permettre un stockage sécurisé des données et améliorer le suivi des réponses. Cliquez sur « Utiliser ce modèle » pour adapter le formulaire à vos processus et commencer à recueillir des renseignements précis sur l’admission pour votre programme de soutien aux personnes handicapées.

Démarrez en 3 étapes simples

1

Utiliser ce modèle

Cliquez sur "Utiliser ce modèle" pour l’ouvrir dans SurveyMars. Vous pouvez le prévisualiser et le tester sans inscription.

2

Personnalisez votre enquête

Modifiez les questions, importez votre logo et adaptez le design à votre marque. Créez des enquêtes professionnelles sans compétences techniques.

3

Partagez et collectez les réponses

Partagez-la par lien ou code QR, ou intégrez-la à votre site web. Les réponses apparaissent dans votre tableau de bord dès leur arrivée.

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