Modèle Formulaires de consultation Modèle de questionnaire sur les habitudes saines

Modèle de questionnaire sur les habitudes saines

Modèle de questionnaire sur les habitudes saines

Créez une enquête à partir d’un modèle prêt à l’emploi en 30 secondes. Choisissez un modèle, personnalisez-le, puis partagez-le et collectez les réponses facilement.
4.7/5
sur G2
500 000+
Questionnaire créé
10 000+
utilisateurs de l'équipe
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✓ Gratuit pour toujours
✓ Aucune carte de crédit requise
✓ Enquêtes, questions et réponses illimitées
20
Questions
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Healthy Habits Questionnaire Template

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1.
Which kind of breakfast do you usually have?[Cases à cocher]
Cereal or pastries
Cooked breakfast (full English)
Coffee or tea only
Toast
Protein shake or smoothie
I skip breakfast
Other
2.
How often do you skip breakfast?[Cases à cocher]
Never
3 times or less per week
More than 3 times per week
Always
3.
Do you feel hungry or tired before lunchtime?[Cases à cocher]
Yes
No
4.
What do you typically eat for lunch?[Cases à cocher]
Fast food or meal deal
Packed lunch or sandwich
Fruit or yogurt
Cooked meal or salad
5.
On average, how long do your meals last?[Cases à cocher]
Less than 10 minutes
10–29 minutes
30–59 minutes
60 minutes or more
6.
How many times do you usually chew before swallowing?[Cases à cocher]
Fewer than 10 times
10 to 19 times
20 to 29 times
30 times or more
7.
When is your last meal relative to bedtime?[Cases à cocher]
Within 2 hours before sleeping
More than 2 hours before sleeping
8.
When do you stop eating during a meal?[Cases à cocher]
When about 80% full
When completely full (100% satiety)
9.
If you want a drink other than water, which would you choose?[Cases à cocher]
Green tea
Black tea or other tea
Coffee (without sugar)
Coffee (with sugar)
Juice (non-carbonated)
Carbonated drinks
10.
What do you use to sweeten food or drinks?[Cases à cocher]
Sugar
Other sweeteners
11.
How often do you snack after dinner?[Cases à cocher]
3 times or more per week
Less than 3 times per week
12.
How often do you exercise?[Cases à cocher]
Never
1-2 times a week
3-4 times a week
5-7 times a week
Other
13.
Would you describe your weight as:[Cases à cocher]
Underweight
Overweight
About right
Prefer not to answer
14.
Do you have any weight loss or health goals?[Cases à cocher]
Yes
No
Maybe
15.
Which goals do you want to achieve?[Cases à cocher]
Weight loss
Inch loss
Tone up
Build lean muscle mass
Get fitter
Other
16.
How would you describe your gender?[Cases à cocher]
Male
Female
Non-binary
I would like to skip this question
Prefer to self-describe
17.
What is your age group?[Cases à cocher]
18-29
30-39
40-50
Over 50
18.
Would you like to learn how we can help you reach your goals with a few small changes?[Cases à cocher]
Yes
No
Maybe
*
19.
Name
20.
Phone Number
image result
Instructions du modèle
Le modèle de questionnaire sur les habitudes saines vous aide à recueillir des informations sur l’alimentation, l’exercice et les routines quotidiennes des individus. Utilisez cette enquête pour évaluer les comportements sains, identifier les domaines à améliorer et soutenir l’établissement d’objectifs pour les étudiants, les clients ou les patients.

Ce modèle gratuit comprend des questions sur les habitudes de petit-déjeuner, les types et la durée des repas, les collations, les choix de boissons, les signaux de satiété, la fréquence de mastication, la fréquence de l’exercice, la perception du poids et les objectifs de santé. Des éléments démographiques tels que l’âge et le sexe, ainsi que des champs de contact vous permettent d’effectuer un suivi.

Il convient aux professeurs d’éducation physique, aux entraîneurs de fitness, aux prestataires de soins de santé, aux programmes de bien-être et aux écoles. Personnaliser le libellé, ajouter une image de marque, intégrer le formulaire sur un site Web ou partager un lien ; Les réponses peuvent être exportées ou intégrées à d’autres outils pour suivre les progrès. Collectez les réponses sur les appareils mobiles, exportez les résultats vers des feuilles de calcul ou connectez-vous à plus de 100 intégrations pour automatiser les flux de travail et assurer un suivi pour de meilleurs résultats.

Cliquez sur « Utiliser ce modèle » pour personnaliser et lancer votre questionnaire sur les habitudes saines dès aujourd’hui.

Démarrez en 3 étapes simples

1

Utiliser ce modèle

Cliquez sur "Utiliser ce modèle" pour l’ouvrir dans SurveyMars. Vous pouvez le prévisualiser et le tester sans inscription.

2

Personnalisez votre enquête

Modifiez les questions, importez votre logo et adaptez le design à votre marque. Créez des enquêtes professionnelles sans compétences techniques.

3

Partagez et collectez les réponses

Partagez-la par lien ou code QR, ou intégrez-la à votre site web. Les réponses apparaissent dans votre tableau de bord dès leur arrivée.

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