Modèle Renseignements pour le patient Modèle de questionnaire sur l’insomnie

Modèle de questionnaire sur l’insomnie

Modèle de questionnaire sur l’insomnie

Créez une enquête à partir d’un modèle prêt à l’emploi en 30 secondes. Choisissez un modèle, personnalisez-le, puis partagez-le et collectez les réponses facilement.
4.7/5
sur G2
500 000+
Questionnaire créé
10 000+
utilisateurs de l'équipe
Utiliser ce modèle
Gratuit pour toujours
Aucune carte de crédit requise
Enquêtes, questions et réponses illimitées
19
Questions
Utiliser ce modèle

Modèle de questionnaire sur l'insomnie

wait loading
1.
Quel est votre sexe ?
Femme
Homme
Non-binaire
Préfère ne pas répondre
2.
Quelle est votre tranche d'âge ?
16-26
27-37
38-48
49-59
60 et plus
3.
Quel est votre statut marital ?
Célibataire
Marié(e)
Divorcé(e)
Veuf/Veuve
Préfère ne pas répondre
4.
Quel est votre statut professionnel ?
Employé(e) à temps plein
Employé(e) à temps partiel
Travailleur(euse) indépendant(e)
Sans emploi
Ne cherche pas de travail
Étudiant(e)
Préfère ne pas répondre
5.
À quelle fréquence le mauvais sommeil vous a-t-il dérangé au cours du dernier mois ?
Jamais
Toujours
6.
À quelle fréquence avez-vous été incapable de dormir au cours du dernier mois ?
Jamais
Toujours
7.
Combien de nuits par semaine pensez-vous avoir un mauvais sommeil ?
8.
À quelle fréquence vous sentez-vous somnolent(e) pendant la journée au travail ?
Jamais
Toujours
9.
Depuis combien de temps éprouvez-vous des problèmes de sommeil ?
Moins d'un mois
1-3 mois
4-6 mois
6-9 mois
10-12 mois
Plus d'un an
10.
Vous décririez-vous comme une personne du matin ?
Oui
Non
Ni l'un ni l'autre
11.
Travaillez-vous de nuit ?
Oui
Non
12.
Combien d'heures de sommeil obtenez-vous en 24 heures ?
13.
Avec qui dormez-vous généralement ?[Cases à cocher]
Seul(e)
Avec un partenaire
Avec des colocataires
Avec des parents
Avec des enfants
14.
Fumez-vous ?
Oui
Non
15.
Consommez-vous généralement de l'alcool ?
Oui
Non
16.
Buvez-vous généralement du café ?
Oui
Non
17.
À quelle fréquence faites-vous de l'exercice chaque semaine ?
Je ne fais pas du tout d'exercice
Une fois par semaine
2-3 fois par semaine
4-5 fois par semaine
5-6 fois par semaine
Chaque jour
18.
À quelle fréquence vous sentez-vous déprimé(e) ?
Jamais
Toujours
19.
Veuillez indiquer tout commentaire supplémentaire
image result
Instructions du modèle
Le modèle de questionnaire sur l’insomnie aide les prestataires de soins de santé à évaluer la qualité du sommeil des patients et à identifier les symptômes de l’insomnie. Utilisez ce formulaire dans les cliniques, les visites de télésanté ou les études du sommeil pour recueillir des données standardisées sur le sommeil déclarées par les patients.

Le modèle comprend des questions démographiques et de style de vie (sexe, tranche d’âge, état matrimonial et professionnel), la fréquence et la durée des problèmes de sommeil, la somnolence diurne, le travail de nuit, les partenaires de sommeil, les heures de sommeil et la consommation de substances telles que le tabagisme, l’alcool et la caféine.

Il contient également des éléments sur la fréquence de l’exercice, les sentiments dépressifs et un champ de commentaire ouvert pour des notes supplémentaires. Les scénarios comprennent le dépistage en soins primaires, l’admission à la clinique du sommeil, les études de recherche et la surveillance à distance. Les réponses peuvent être exportées vers des dossiers électroniques ou intégrées à des applications pour le suivi et l’amélioration des résultats des patients.

Cliquez sur « Utiliser ce modèle » pour personnaliser, intégrer ou partager ce modèle gratuit et commencez à recueillir des évaluations du sommeil auprès de vos patients dès aujourd’hui.

Démarrez en 3 étapes simples

1

Utiliser ce modèle

Cliquez sur "Utiliser ce modèle" pour l’ouvrir dans SurveyMars. Vous pouvez le prévisualiser et le tester sans inscription.

2

Personnalisez votre enquête

Modifiez les questions, importez votre logo et adaptez le design à votre marque. Créez des enquêtes professionnelles sans compétences techniques.

3

Partagez et collectez les réponses

Partagez-la par lien ou code QR, ou intégrez-la à votre site web. Les réponses apparaissent dans votre tableau de bord dès leur arrivée.

Ce que disent nos utilisateurs

Adopté par des utilisateurs du monde entier

Voir plus d’avis G2
Modèles similaires
Voir tous les modèles