Modèle Renseignements pour le patient Modèle de formulaire de dépistage des symptômes

Modèle de formulaire de dépistage des symptômes

Modèle de formulaire de dépistage des symptômes

Créez une enquête à partir d’un modèle prêt à l’emploi en 30 secondes. Choisissez un modèle, personnalisez-le, puis partagez-le et collectez les réponses facilement.
4.7/5
sur G2
500 000+
Questionnaire créé
10 000+
utilisateurs de l'équipe
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Gratuit pour toujours
Aucune carte de crédit requise
Enquêtes, questions et réponses illimitées
9
Questions
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Modèle de formulaire de dépistage des symptômes

Veuillez remplir ce formulaire régulièrement.
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*
1.
Nom complet du patient
*
2.
Date
*
3.
Moment de la journée
Matin (6:00 - 11:59)
Après-midi (12:00 - 17:59)
Soirée (18:00 - 23:59)
Autre
*
4.
Quels symptômes avez-vous ressentis pendant cette période ?[Cases à cocher]
Mal de tête
Nausée
Vertiges
Sensibilité à la lumière
Vision floue
Vomissement
Perte d’appétit
Fièvre
Sensation de chaleur ou de froid
Autre
*
5.
Quelles activités avez-vous pratiquées ? Veuillez fournir une brève description.
*
6.
Qu’avez-vous mangé ou bu pendant cette période ?
*
7.
Quelle quantité d’eau avez-vous bue ? (Une tasse = 200cc)
1 à 2 tasses
3-4 tasses
4 à 5 tasses
5 à 6 tasses
Autre
8.
Si vous prenez des médicaments, les avez-vous pris ?
Oui
Non
9.
Le cas échéant, décrivez tout autre déclencheur qui affecte votre mal de tête.
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Instructions du modèle
Le modèle de formulaire de dépistage des symptômes aide les cliniciens et les cliniques à collecter rapidement des données sur les symptômes des patients et à évaluer les causes possibles lors des visites d’admission ou de suivi.

Ce modèle gratuit comprend des champs pour le nom et la date du patient, l’heure de la journée, les symptômes courants (maux de tête, nausées, étourdissements, sensibilité à la lumière, vision floue, vomissements, perte d’appétit, fièvre), les descriptions d’activités et d’aliments / boissons, le niveau d’hydratation, l’observance du médicament et l’espace pour d’autres déclencheurs. Les questions sont principalement à choix multiples ou à réponse courte pour accélérer la complétion et simplifier l’analyse.

Les scénarios d’utilisation comprennent la surveillance de routine des maladies chroniques, le dépistage avant le rendez-vous, le suivi post-traitement, le triage pendant les épisodes aigus ou le suivi à distance des symptômes. Le formulaire est entièrement personnalisable sans codage : réorganisez les éléments, ajustez les options, définissez les champs obligatoires et intégrez ou partagez via un lien ou un code QR. Aucun codage n’est requis : personnalisez la mise en page, les thèmes, les champs obligatoires, ajoutez des widgets et exportez les réponses facilement et en toute sécurité.

Cliquez sur « Utiliser ce modèle » pour personnaliser et déployer le modèle de formulaire de dépistage des symptômes pour votre pratique.

Démarrez en 3 étapes simples

1

Utiliser ce modèle

Cliquez sur "Utiliser ce modèle" pour l’ouvrir dans SurveyMars. Vous pouvez le prévisualiser et le tester sans inscription.

2

Personnalisez votre enquête

Modifiez les questions, importez votre logo et adaptez le design à votre marque. Créez des enquêtes professionnelles sans compétences techniques.

3

Partagez et collectez les réponses

Partagez-la par lien ou code QR, ou intégrez-la à votre site web. Les réponses apparaissent dans votre tableau de bord dès leur arrivée.

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