Modèle Renseignements pour le patient Modèle de formulaire d’histoire médicale Zumba

Modèle de formulaire d’histoire médicale Zumba

Modèle de formulaire d’histoire médicale Zumba

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Modèle de formulaire d'historique médical Zumba

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*
1.
Nom complet
2.
Date de naissance
3.
Numéro de téléphone
4.
Adresse e-mail
5.
Veuillez indiquer l'une des conditions suivantes qui s'appliquent à vous ou à des membres de votre famille immédiate :[Cases à cocher]
Asthme
Cancer
Maladie cardiaque
Diabète
Hypertension
Trouble psychiatrique
Épilepsie
Aucun
6.
Avez-vous déjà été diagnostiqué avec l'une des conditions suivantes ?[Cases à cocher]
Hypertension artérielle
Diabète
Os cassé
Problèmes cardiaques
Problèmes rénaux
Blessures musculaires
Blessures à la tête
Cancer
Arthrite
Hernie
Problèmes pulmonaires ou asthme
Problèmes de thyroïde
Trouble sanguin
Allergies
Ostéoporose
Fibromyalgie ou ME
Sclérose en plaques
Dépression
Aucun des éléments ci-dessus
7.
Ressentez-vous actuellement l'un des symptômes suivants ?[Cases à cocher]
Douleur thoracique
Symptômes respiratoires
Symptômes cardiovasculaires
Problèmes hématologiques
Problèmes lymphatiques
Symptômes neurologiques
Symptômes psychiatriques
Symptômes gastro-intestinaux
Symptômes génito-urinaires
Prise de poids
Perte de poids
Problèmes musculo-squelettiques
Douleur au dos, au cou ou à l'épaule
Stress
Mal de gorge
Symptômes liés à la thyroïde
Aucun des éléments ci-dessus
8.
Prenez-vous actuellement des médicaments sur ordonnance ?
Oui
Non
9.
Utilisez-vous actuellement des médicaments en vente libre ?
Oui
Non
10.
Avez-vous subi des interventions chirurgicales au cours des cinq dernières années ?
Oui
Non
11.
Avez-vous des antécédents de syncope ?
Jamais
Rarement
Oui
Non, mais je me sens parfois étourdi
12.
Ressentez-vous des douleurs thoraciques, une oppression ou des difficultés respiratoires pendant l'exercice cardio ?
Oui
Non
Rarement
13.
Si vous avez des contre-indications de santé à l'exercice cardio, votre médecin vous a-t-il autorisé à faire un entraînement cardio par intervalles ?
Oui
Non
Pas sûr
N/A
14.
Utilisez-vous actuellement du tabac ou avez-vous des antécédents de consommation de tabac ?
Oui
Non
Rarement
15.
Êtes-vous actuellement enceinte ou avez-vous accouché au cours des six derniers mois ?
Oui
Non
Pas sûr
N/A
16.
À quelle fréquence consommez-vous de l'alcool ?
Quotidiennement
Hebdomadairement
Mensuellement
Occasionnellement
Jamais
17.
Occupation
18.
Avez-vous déjà participé à des cours de Zumba ou similaires auparavant ?
Oui
Occasionnellement
Jamais
19.
Veuillez choisir l'option qui décrit le mieux votre niveau d'activité actuel :
Très actif (travail manuel lourd, athlète ou entraînement/cardio quotidien)
Modérément actif (exercice 3 à 4 fois par semaine en plus des activités quotidiennes)
Activité faible à modérée (1 à 2 séances d'exercice par semaine)
Principalement sédentaire (peu ou pas d'exercice régulier)
Autre
20.
Comment avez-vous entendu parler de ce cours de Zumba ?
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Instructions du modèle
Le modèle de formulaire d’antécédents médicaux Zumba aide les instructeurs et les prestataires de soins de santé à collecter des informations essentielles sur la santé et l’activité des participants aux cours. Utilisez ce formulaire pour évaluer les risques, documenter les conditions préalables et soutenir des séances de Zumba sûres et personnalisées pour les danseurs et les membres de la salle de sport.

Ce modèle contient des informations personnelles (nom, date de naissance, contact), les antécédents familiaux, les conditions diagnostiquées, les symptômes actuels, les médicaments, les interventions chirurgicales, les antécédents d’évanouissements ou de douleurs thoraciques, l’état de grossesse, la consommation d’alcool et de tabac, la profession, le niveau d’activité et l’expérience antérieure de la Zumba. La plupart des questions offrent des options de cases à cocher claires pour des réponses rapides.

Idéal pour les médecins, les instructeurs de fitness et le personnel de la salle de sport, le formulaire peut être personnalisé avec une photo ou un logo, des questions ajustées et une barre de progression facultative, le tout sans codage. Il aide à prévenir les blessures, favorise une planification de classe plus sûre, une tenue de dossiers précise et des références médicales si nécessaire.

Cliquez sur Utiliser ce modèle pour commencer avec ce modèle gratuit et créer un formulaire professionnel d’antécédents médicaux Zumba en quelques secondes et suivre facilement les réponses.

Démarrez en 3 étapes simples

1

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2

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Modifiez les questions, importez votre logo et adaptez le design à votre marque. Créez des enquêtes professionnelles sans compétences techniques.

3

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