Templat Informasi Pasien Templat Kuesioner Insomnia

Templat Kuesioner Insomnia

Templat Kuesioner Insomnia

Buat survei dari template siap pakai dalam 30 detik. Pilih template, sesuaikan, lalu bagikan dan kumpulkan tanggapan dengan mudah.
4.7/5
di G2
500.000+
Survei dibuat
10.000+
Pengguna tim
Gunakan templat ini
Gratis selamanya
Tidak memerlukan kartu kredit
Survei, pertanyaan, dan tanggapan tanpa batas
19
Pertanyaan
Gunakan templat ini

Template Kuesioner Insomnia

wait loading
1.
Apa jenis kelamin Anda?
Perempuan
Laki-laki
Non-biner
Lebih suka tidak menjawab
2.
Apa rentang usia Anda?
16-26
27-37
38-48
49-59
60 ke atas
3.
Apa status pernikahan Anda?
Lajang
Menikah
Cerai
Duda/Janda
Lebih suka tidak menjawab
4.
Apa status pekerjaan Anda?
Bekerja penuh waktu
Bekerja paruh waktu
Wirausaha
Pengangguran
Tidak mencari pekerjaan
Pelajar
Lebih suka tidak menjawab
5.
Seberapa sering tidur yang buruk mengganggu Anda dalam sebulan terakhir?
Tidak pernah
Selalu
6.
Seberapa sering Anda tidak dapat tidur dalam sebulan terakhir?
Tidak pernah
Selalu
7.
Berapa malam dalam seminggu Anda merasa tidur Anda buruk?
8.
Seberapa sering Anda merasa mengantuk di siang hari saat bekerja?
Tidak pernah
Selalu
9.
Sudah berapa lama Anda mengalami masalah tidur?
Kurang dari sebulan
1-3 bulan
4-6 bulan
6-9 bulan
10-12 bulan
Lebih dari setahun
10.
Apakah Anda menggambarkan diri Anda sebagai orang yang bangun pagi?
Ya
Tidak
Tidak keduanya
11.
Apakah Anda bekerja shift malam?
Ya
Tidak
12.
Berapa jam tidur yang Anda dapatkan dalam periode 24 jam?
13.
Dengan siapa Anda biasanya tidur?[Kotak centang]
Sendiri
Dengan pasangan
Dengan teman serumah
Dengan orang tua
Dengan anak-anak
14.
Apakah Anda merokok?
Ya
Tidak
15.
Apakah Anda biasanya minum alkohol?
Ya
Tidak
16.
Apakah Anda biasanya minum kopi?
Ya
Tidak
17.
Seberapa sering Anda berolahraga setiap minggu?
Saya tidak berolahraga sama sekali
Sekali seminggu
2-3 kali seminggu
4-5 kali seminggu
5-6 kali seminggu
Setiap hari
18.
Seberapa sering Anda merasa depresi?
Tidak pernah
Selalu
19.
Silakan berikan komentar tambahan
image result
Instruksi templat
Templat kuesioner insomnia membantu penyedia layanan kesehatan menilai kualitas tidur pasien dan mengidentifikasi gejala insomnia. Gunakan formulir ini di klinik, kunjungan telehealth, atau studi tidur untuk mengumpulkan data tidur standar yang dilaporkan pasien.

Templat tersebut mencakup pertanyaan demografis dan gaya hidup (jenis kelamin, rentang usia, status perkawinan dan pekerjaan), frekuensi dan durasi masalah tidur, kantuk di siang hari, kerja shift malam, pasangan tidur, jam tidur, dan penggunaan zat seperti merokok, alkohol, dan kafein.

Ini juga berisi item tentang frekuensi olahraga, perasaan depresi, dan bidang komentar terbuka untuk catatan tambahan. Skenario termasuk skrining perawatan primer, asupan klinik tidur, studi penelitian, dan pemantauan jarak jauh. Respons dapat diekspor ke catatan elektronik atau diintegrasikan dengan aplikasi untuk pelacakan dan tindak lanjut untuk hasil pasien yang lebih baik.

Klik "Gunakan Templat Ini" untuk menyesuaikan, menyematkan, atau membagikan templat gratis ini dan mulailah mengumpulkan penilaian tidur dari pasien Anda hari ini.

Mulai dalam 3 Langkah Mudah

1

Gunakan templat ini

Klik "Gunakan template ini" untuk membukanya di SurveyMars. Anda dapat melihat pratinjau dan mencobanya tanpa mendaftar.

2

Sesuaikan Survei Anda

Edit pertanyaan, unggah logo, dan sesuaikan desain dengan merek Anda. Buat survei profesional tanpa keahlian teknis.

3

Bagikan & Kumpulkan Tanggapan

Bagikan melalui tautan, kode QR, atau sematkan di situs web Anda. Tanggapan akan muncul di dasbor begitu masuk.

Apa Kata Pengguna Kami

Dipercaya oleh pengguna di seluruh dunia

Lihat lebih banyak ulasan G2
Template terkait
Lihat semua templat