Templat Maklumat Pesakit Templat Borang Sejarah Perubatan

Templat Borang Sejarah Perubatan

Templat Borang Sejarah Perubatan

Cipta tinjauan daripada templat sedia guna dalam 30 saat. Pilih templat, sesuaikan, kemudian kongsi dan kumpul respons dengan mudah.
4.7/5
di G2
500,000+
Tinjauan dicipta
10,000+
Pengguna pasukan
Gunakan templat ini
Percuma selamanya
Tiada Kad Kredit Diperlukan
Tinjauan, soalan dan respons tanpa had
12
Soalan
Gunakan templat ini

Templat Borang Sejarah Perubatan

wait loading
*
1.
Nama penuh
2.
Berapa umur awak?
3.
Apakah jantina anda?
4.
Nombor telefon
5.
Alamat e-mel
6.
Pilih sebarang syarat yang dikenakan kepada anda atau ahli keluarga terdekat anda:[Kotak semak]
Asma
Kanser
Penyakit jantung
Diabetes
Hipertensi
Gangguan psikiatri
Epilepsi
Lain
7.
Antara gejala berikut, yang manakah anda alami pada masa ini?[Kotak semak]
Sakit dada
Sistem pernafasan
Penyakit jantung
Kardiovaskular
Hematologi
Limfa
Neurologi
Psikiatri
Gastrousus
Genitouriner
Penambahan berat badan
Penurunan berat badan
Muskuloskeletal
Lain
8.
Adakah anda sedang mengambil sebarang ubat?
Ya
Tidak
9.
Adakah anda mempunyai sebarang alahan ubat?
Ya
Tak pasti
Tidak
10.
Adakah anda sedang menggunakan, atau pernah menggunakan, produk tembakau?
11.
Adakah anda kini menggunakan, atau pernah menggunakan, dadah haram?
12.
Berapa kerap anda minum alkohol?
Tidak pernah
Kadang
Bulanan
Mingguan
Harian
image result
Arahan templat
Templat borang sejarah perubatan membantu penyedia penjagaan kesihatan mengumpul sejarah perubatan pesakit yang komprehensif sebelum atau semasa lawatan klinikal. Templat percuma ini memudahkan pengambilan dengan menstrukturkan soalan untuk penyelesaian cepat dalam talian, pada mudah alih atau secara peribadi.

Borang ini termasuk medan untuk nama penuh, umur, jantina, telefon dan e-mel serta senarai semak untuk keadaan peribadi dan keluarga (asma, kanser, penyakit jantung, diabetes, hipertensi, gangguan psikiatri, epilepsi), gejala semasa, ubat-ubatan dan alahan ubat.

Ia juga bertanya tentang tembakau, penggunaan dadah haram dan kekerapan alkohol untuk menyokong penilaian risiko. Kes penggunaan termasuk klinik penjagaan primer, amalan khusus, terapi fizikal, pengambilan telekesihatan, pemeriksaan pra-janji temu dan kemasukan ke hospital. Respons boleh dicetak, dibenamkan pada tapak web atau disegerakkan dengan Google Drive, Dropbox dan CRM untuk penyimpanan rekod yang lancar. Lihat penyerahan pada peranti mudah alih dan aksesnya di luar talian dengan apl pendamping untuk aliran kerja yang fleksibel.

Klik "Gunakan Templat Ini" untuk menyesuaikan dan mula mengumpul sejarah pesakit dengan segera dan selamat hari ini.

Mula dalam 3 Langkah Mudah

1

Gunakan templat ini

Klik "Gunakan templat ini" untuk membukanya dalam SurveyMars. Anda boleh pratonton dan mencubanya tanpa mendaftar.

2

Sesuaikan Tinjauan Anda

Edit soalan, muat naik logo dan padankan reka bentuk dengan jenama anda. Cipta tinjauan profesional tanpa kemahiran teknikal.

3

Kongsi & Kumpul Respons

Kongsi melalui pautan, kod QR atau benamkan pada laman web anda. Respons akan muncul dalam papan pemuka sebaik sahaja diterima.

Apa Kata Pengguna Kami

Dipercayai oleh pengguna di seluruh dunia

Lihat lagi ulasan G2
Templat berkaitan
Lihat Semua Templat