Szablon Informacje o pacjencie Szablon formularza historii medycznej Zumba

Szablon formularza historii medycznej Zumba

Szablon formularza historii medycznej Zumba

Utwórz ankietę z gotowego szablonu w 30 sekund. Wybierz szablon, dostosuj go, udostępnij i łatwo zbieraj odpowiedzi.
4.7/5
na G2
500 000+
Ankieta utworzona
10 000+
użytkowników zespołu
Użyj tego szablonu
Darmowy na zawsze
Nie wymaga karty kredytowej
Nieograniczone ankiety, pytania i odpowiedzi
20
Pytania
Użyj tego szablonu

Szablon formularza historii medycznej Zumba

wait loading
*
1.
Pełne imię i nazwisko
2.
Data urodzenia
3.
Numer telefonu
4.
Adres e-mail
5.
Proszę wskazać, które z poniższych schorzeń dotyczą Ciebie lub członków Twojej najbliższej rodziny:[Pola wyboru]
Astma
Rak
Choroby sercowo-naczyniowe
Cukrzyca
Nadciśnienie
Zaburzenia psychiatryczne
Epilepsja
Brak
6.
Czy kiedykolwiek zdiagnozowano u Ciebie którekolwiek z poniższych?[Pola wyboru]
Nadciśnienie tętnicze
Cukrzyca
Złamanie kości
Problemy z sercem
Problemy z nerkami
Urazy mięśni
Urazy głowy
Rak
Artretyzm
Przepuklina
Problemy z płucami lub astma
Problemy z tarczycą
Zaburzenia krwi
Alergie
Osteoporoza
Fibromialgia lub ME
SM
Depresja
Żadne z powyższych
7.
Czy obecnie doświadczasz któregokolwiek z poniższych objawów?[Pola wyboru]
Ból w klatce piersiowej
Objawy oddechowe
Objawy sercowo-naczyniowe
Problemy hematologiczne
Problemy limfatyczne
Objawy neurologiczne
Objawy psychiatryczne
Objawy żołądkowo-jelitowe
Objawy urologiczne
Przyrost masy ciała
Utrata masy ciała
Problemy układu mięśniowo-szkieletowego
Ból pleców, szyi lub ramion
Stres
Ból gardła
Objawy związane z tarczycą
Żadne z powyższych
8.
Czy obecnie przyjmujesz jakiekolwiek leki na receptę?
Tak
Nie
9.
Czy obecnie używasz jakichkolwiek leków dostępnych bez recepty?
Tak
Nie
10.
Czy miałeś jakiekolwiek operacje w ciągu ostatnich pięciu lat?
Tak
Nie
11.
Czy masz historię omdleń?
Nigdy
Rzadko
Tak
Nie, ale czasami czuję zawroty głowy
12.
Czy doświadczasz bólu w klatce piersiowej, ucisku lub trudności w oddychaniu podczas ćwiczeń cardio?
Tak
Nie
Rzadko
13.
Jeśli masz zdrowotne przeciwwskazania do ćwiczeń cardio, czy Twój lekarz zezwolił Ci na trening interwałowy?
Tak
Nie
Nie jestem pewien/pewna
N/D
14.
Czy obecnie używasz tytoniu lub masz historię używania tytoniu?
Tak
Nie
Rzadko
15.
Czy jesteś obecnie w ciąży lub urodziłeś/aś w ciągu ostatnich sześciu miesięcy?
Tak
Nie
Nie jestem pewien/pewna
N/D
16.
Jak często spożywasz alkohol?
Codziennie
Cotygodniowo
Comiesięcznie
Okazjonalnie
Nigdy
17.
Zawód
18.
Czy wcześniej uczestniczyłeś/aś w zajęciach Zumba lub podobnych?
Tak
Okazjonalnie
Nigdy
19.
Proszę wybrać opcję, która najlepiej opisuje Twój obecny poziom aktywności:
Bardzo aktywny (ciężka praca fizyczna, sportowiec lub codzienne treningi/cardio)
Umiarkowanie aktywny (ćwiczenia 3–4 razy w tygodniu oprócz codziennych aktywności)
Niski-umiarkowany poziom aktywności (1–2 sesje ćwiczeń w tygodniu)
Głównie siedzący tryb życia (mało lub wcale regularnych ćwiczeń)
Inne
20.
Skąd dowiedziałeś/aś się o tych zajęciach Zumba?
image result
Instrukcje szablonu
Szablon formularza historii medycznej Zumba pomaga instruktorom i pracownikom służby zdrowia zbierać niezbędne informacje o zdrowiu i aktywności od uczestników zajęć. Użyj tego formularza, aby ocenić ryzyko, udokumentować wcześniejsze warunki i wesprzeć bezpieczne, spersonalizowane sesje zumby dla tancerzy i członków siłowni.

Ten szablon zawiera dane osobowe (imię i nazwisko, datę urodzenia, kontakt), historię rodziny, zdiagnozowane schorzenia, aktualne objawy, leki, operacje, historię omdleń lub bólu w klatce piersiowej, stan ciąży, spożywanie alkoholu i palenie tytoniu, zawód, poziom aktywności i wcześniejsze doświadczenia z Zumby. Większość pytań oferuje przejrzyste pola wyboru umożliwiające szybkie odpowiedzi.

Idealny dla lekarzy, instruktorów fitness i personelu siłowni, formularz można dostosować za pomocą zdjęcia lub logo, dostosowanych pytań i opcjonalnego paska postępu — a wszystko to bez kodowania. Pomaga zapobiegać kontuzjom, wspiera bezpieczniejsze planowanie zajęć, dokładne prowadzenie dokumentacji i skierowania lekarskie w razie potrzeby.

Kliknij Użyj tego szablonu, aby rozpocząć pracę z tym darmowym szablonem i stworzyć profesjonalny formularz historii medycznej Zumba w kilka sekund i łatwo śledzić odpowiedzi.

Zacznij w 3 prostych krokach

1

Użyj tego szablonu

Kliknij "Użyj tego szablonu", aby otworzyć go w SurveyMars. Możesz go obejrzeć i przetestować bez rejestracji.

2

Dostosuj swoją ankietę

Edytuj pytania, prześlij logo i dopasuj wygląd do swojej marki. Twórz profesjonalne ankiety bez wiedzy technicznej.

3

Udostępniaj i zbieraj odpowiedzi

Udostępnij przez link, kod QR lub osadź na swojej stronie. Odpowiedzi pojawią się w panelu od razu po przesłaniu.

Co mówią nasi użytkownicy

Zaufały nam osoby z całego świata

Zobacz więcej opinii na G2
Powiązane szablony
Zobacz wszystkie szablony