Szablon Informacje o pacjencie Szablon formularza historii medycznej

Szablon formularza historii medycznej

Szablon formularza historii medycznej

Utwórz ankietę z gotowego szablonu w 30 sekund. Wybierz szablon, dostosuj go, udostępnij i łatwo zbieraj odpowiedzi.
4.7/5
na G2
500 000+
Ankieta utworzona
10 000+
użytkowników zespołu
Użyj tego szablonu
Darmowy na zawsze
Nie wymaga karty kredytowej
Nieograniczone ankiety, pytania i odpowiedzi
12
Pytania
Użyj tego szablonu

Szablon formularza historii medycznej

wait loading
*
1.
Imię i nazwisko
2.
Ile masz lat?
3.
Jaka jest Twoja płeć?
4.
Numer
5.
Adres e-mail
6.
Wybierz warunki, które mają zastosowanie do Ciebie lub członków Twojej najbliższej rodziny:[Pola wyboru]
Astma
Rak
Choroby serca
Cukrzyca
Nadciśnienie
Zaburzenia psychiczne
Padaczka
Inny
7.
Którego z poniższych objawów obecnie doświadczasz?[Pola wyboru]
Ból w klatce piersiowej
Oddechowy
Choroby serca
Układu krążenia
Hematologiczne
Limfatyczny
Neurologiczny
Psychiatryczny
Przewodu pokarmowego
Układ moczowo-płciowy
Przyrost masy ciała
Utrata masy ciała
Mięśniowo
Inny
8.
Czy obecnie przyjmujesz jakieś leki?
Tak
Nie
9.
Czy masz jakieś alergie na leki?
Tak
Nie jestem pewien
Nie
10.
Czy obecnie używasz lub kiedykolwiek używałeś wyrobów tytoniowych?
11.
Czy obecnie zażywasz lub kiedykolwiek zażywałeś nielegalne narkotyki?
12.
Jak często pijesz alkohol?
Nigdy
Od czasu do czasu
Miesięczny
Tygodniowy
Codzienny
image result
Instrukcje szablonu
Szablon formularza historii medycznej pomaga świadczeniodawcom opieki zdrowotnej zbierać kompleksowe historie medyczne pacjentów przed lub w trakcie wizyt klinicznych. Ten bezpłatny szablon upraszcza przyjmowanie pytań, tworząc strukturę pytań do szybkiego wypełnienia online, na telefonie komórkowym lub osobiście.

Formularz zawiera pola na imię i nazwisko, wiek, płeć, numer telefonu i adres e-mail oraz listy kontrolne dotyczące schorzeń osobistych i rodzinnych (astma, rak, choroby serca, cukrzyca, nadciśnienie, zaburzenia psychiczne, padaczka), aktualnych objawów, leków i alergii na leki.

również o tytoń, nielegalne używanie narkotyków i częstotliwość spożywania alkoholu, aby pomóc w ocenie ryzyka. Przypadki użycia obejmują kliniki podstawowej opieki zdrowotnej, praktyki specjalistyczne, fizjoterapię, przyjmowanie telezdrowia, badania przesiewowe przed wizytą i przyjęcia do szpitala. Odpowiedzi można drukować, osadzać na stronie internetowej lub synchronizować z Dyskiem Google, Dropbox i CRM-ami w celu bezproblemowego prowadzenia dokumentacji. Przeglądaj zgłoszenia na urządzeniach mobilnych i uzyskuj do nich dostęp w trybie offline za pomocą aplikacji towarzyszącej, która zapewnia elastyczne przepływy pracy.

Kliknij "Użyj tego szablonu", aby dostosować i rozpocząć zbieranie historii pacjentów natychmiast i bezpiecznie już dziś.

Zacznij w 3 prostych krokach

1

Użyj tego szablonu

Kliknij "Użyj tego szablonu", aby otworzyć go w SurveyMars. Możesz go obejrzeć i przetestować bez rejestracji.

2

Dostosuj swoją ankietę

Edytuj pytania, prześlij logo i dopasuj wygląd do swojej marki. Twórz profesjonalne ankiety bez wiedzy technicznej.

3

Udostępniaj i zbieraj odpowiedzi

Udostępnij przez link, kod QR lub osadź na swojej stronie. Odpowiedzi pojawią się w panelu od razu po przesłaniu.

Co mówią nasi użytkownicy

Zaufały nam osoby z całego świata

Zobacz więcej opinii na G2
Powiązane szablony
Zobacz wszystkie szablony