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Modelo de Formulário de Consulta de Telemedicina

Modelo de Formulário de Consulta de Telemedicina

Crie um inquérito a partir de um modelo pronto a usar em 30 segundos. Escolha um modelo, personalize-o, partilhe-o e recolha respostas com facilidade.
4.7/5
no G2
500 000+
Inquéritos criados
10 000+
Utilizadores da equipa
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Grátis para sempre
Não é necessário cartão de crédito
Inquéritos, perguntas e respostas ilimitados
7
Perguntas
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Modelo de Formulário de Consulta por Telemedicina

Solicite consultas virtuais com médicos e consultores médicos online.
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*
1.
Nome Completo do Paciente
2.
Número de Telefone para Contato
3.
Endereço de E-mail
4.
Tipo de Terapia Preferido
Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)
Terapia Centrada na Pessoa (TCP)
Terapia Psicanalítica ou Psicodinâmica
Terapia Existencial
Terapia Ocupacional
Fisioterapia
5.
Data Preferida para a Consulta
6.
Você tem seguro de saúde?
Sim
Não
7.
Notas ou Detalhes Adicionais
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Instruções do modelo
O modelo de formulário de agendamento por telemedicina permite que os provedores aceitem solicitações de agendamento virtual on-line. Os pacientes podem agendar visitas, enviar detalhes de contato e seguro e descrever sintomas ou histórico médico antes da consulta.

Este modelo gratuito inclui campos para nome do paciente, número de telefone, e-mail, tipo de terapia (PCT, TCC, físico, ocupacional, psicanalítico, existencial), seletor de data de consulta, seguro sim/não e notas adicionais. Você também pode adicionar horários de contato preferidos e caixas de seleção de consentimento.

Formatado para profissionais de saúde mental, mas adaptável para outras especialidades, o formulário suporta os recursos da HIPAA com um plano apropriado. Use o construtor de arrastar e soltar para modificar campos, integrar com calendários, CRMs ou armazenamento em nuvem e incorporar o formulário em seu site ou compartilhar por e-mail para receber envios seguros.

Clique em "Usar este modelo" para personalizar, publicar e agilizar as reservas de telemedicina para sua clínica hoje. Adicione campos de calendário sem codificação, sincronize compromissos com o Google Agenda ou outros calendários e automatize facilmente as notificações para funcionários e pacientes.

Comece em 3 passos simples

1

Usar este modelo

Clique em "Usar este modelo" para o abrir no SurveyMars. Pode pré-visualizar e testar sem se registar.

2

Personalize o seu inquérito

Edite perguntas, carregue o seu logótipo e adapte o design à sua marca. Crie inquéritos profissionais sem conhecimentos técnicos.

3

Partilhe e recolha respostas

Partilhe por link, código QR ou incorpore no seu site. As respostas aparecem no painel assim que chegam.

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