Шаблон Информация для пациента Шаблон формы с информацией о медицинском клиенте

Шаблон формы с информацией о медицинском клиенте

Шаблон формы с информацией о медицинском клиенте

Создайте опрос из готового шаблона за 30 секунд. Выберите шаблон, настройте его, поделитесь им и легко собирайте ответы.
4.7/5
на G2
500 000+
Опрос создан
10 000+
пользователей в команде
Использовать этот шаблон
Бесплатно навсегда
Кредитная карта не требуется
Неограниченные опросы, вопросы и ответы
26
Вопросы
Использовать этот шаблон

Шаблон формы информации о клиенте в области здоровья

wait loading
*
1.
Полное имя
*
2.
Адрес электронной почты
3.
Номер телефона
*
4.
Дата рождения
*
5.
Основная проблема со здоровьем
*
6.
Укажите детали: Когда это было диагностировано? Вы принимаете какие-либо лекарства? Это контролируется? Каковы ваши цели для совместной работы?
7.
Вторая по важности проблема со здоровьем (введите 'Нет', если нет)
8.
Укажите детали: Когда это было диагностировано? Вы принимаете какие-либо лекарства? Это контролируется? Каковы ваши цели для совместной работы?
9.
Третья по важности проблема со здоровьем (введите 'Нет', если нет)
10.
Укажите детали: Когда это было диагностировано? Вы принимаете какие-либо лекарства? Это контролируется? Каковы ваши цели для совместной работы?
*
11.
Пожалуйста, отметьте любые состояния, которые вы испытывали в последние 12 месяцев:[Множественный выбор]
Акне
Аллергия
Вздутие
Рак
Запор
Диабет
Диарея
Усталость
Частые головные боли
Высокое кровяное давление
Высокий уровень холестерина
Избыточный вес / Ожирение
Симптомы перименопаузы / менопаузы
ПМС / Менструальные нарушения
Инсульт
Заболевание щитовидной железы
Потеря веса
Ничего из вышеперечисленного
Другое
12.
Перечислите все назначенные лекарства и укажите, принимаете ли вы их в настоящее время. Если нет, введите 'Нет'.
13.
Перечислите все добавки, травы и витамины, которые вы принимаете и почему. Если нет, введите 'Нет'.
*
14.
Как часто вы занимаетесь спортом и как долго вы поддерживаете эту рутину?
*
15.
Какие виды упражнений вы обычно выполняете?
*
16.
Типичный завтрак
*
17.
Типичный обед
*
18.
Типичный ужин
19.
Продукты, которые вы часто хотите
*
20.
Среднее количество часов сна за ночь и чувствуете ли вы себя отдохнувшим?
*
21.
Сколько сигарет и/или сигар вы курите в день?
*
22.
Есть ли другая информация, которую нам следует знать перед вашей встречей?
*
23.
Насколько вы готовы изменить свою диету?
Не готов
Очень готов
*
24.
Будут ли другие члены вашего домохозяйства готовы внести аналогичные изменения в диету и образ жизни?
image result
Инструкции шаблона
Шаблон формы с информацией о клиенте в сфере здравоохранения предназначен для того, чтобы поставщики медицинских услуг собирали исчерпывающие сведения о пациенте, включая историю болезни, текущее состояние, лекарства, добавки, образ жизни и контактную информацию, для поддержки планирования приема и ухода.

Эта форма включает поля для имени, адреса электронной почты, возраста, основных и вторичных проблем со здоровьем с последующими подсказками, контрольный список симптомов на двенадцать месяцев, списки лекарств и добавок, типичные приемы пищи, привычки физических упражнений, качество сна, употребление табака, готовность к изменениям и источник направления.

Шаблон легко настроить в соответствии с вашим брендом, встроить на ваш сайт, поделиться по ссылке или распечатать для приема в автономном режиме. Он поддерживает безопасную обработку частной медицинской информации и может использоваться в качестве бесплатного шаблона для клиник, поставщиков телемедицинских услуг, диетологов и терапевтов, которым требуется организованный прием пациентов.

Нажмите «Использовать этот шаблон», чтобы начать сбор информации о пациенте быстро и безопасно. Настройте параметры конфиденциальности, добавьте условную логику и оптимизируйте встречи с помощью интегрированного экспорта данных и безопасного хранения за считанные минуты уже сегодня.

Начните за 3 простых шага

1

Использовать этот шаблон

Нажмите «Использовать этот шаблон», чтобы открыть его в SurveyMars. Его можно посмотреть и протестировать без регистрации.

2

Настройте свой опрос

Редактируйте вопросы, загрузите логотип и адаптируйте дизайн под свой бренд. Создавайте профессиональные опросы без технических навыков.

3

Делитесь и собирайте ответы

Поделитесь ссылкой, QR-кодом или встроите опрос на сайт. Ответы появляются на панели сразу после отправки.

Что говорят наши пользователи

Нам доверяют пользователи по всему миру

Посмотреть больше отзывов на G2
Похожие шаблоны
Посмотреть все шаблоны