Шаблон Информация для пациента Шаблон анкеты по бессоннице

Шаблон анкеты по бессоннице

Шаблон анкеты по бессоннице

Создайте опрос из готового шаблона за 30 секунд. Выберите шаблон, настройте его, поделитесь им и легко собирайте ответы.
4.7/5
на G2
500 000+
Опрос создан
10 000+
пользователей в команде
Использовать этот шаблон
Бесплатно навсегда
Кредитная карта не требуется
Неограниченные опросы, вопросы и ответы
19
Вопросы
Использовать этот шаблон

Шаблон анкеты по бессоннице

wait loading
1.
Какой у вас пол?
Женский
Мужской
Небинарный
Предпочитаю не отвечать
2.
Каков ваш возраст?
16-26
27-37
38-48
49-59
60 и старше
3.
Каков ваш семейный статус?
Не женат(не замужем)
Женат(замужем)
В разводе
Вдовец(вдова)
Предпочитаю не отвечать
4.
Каков ваш статус занятости?
Работаю полный рабочий день
Работаю неполный рабочий день
Самозанятый
Безработный
Не ищу работу
Студент
Предпочитаю не отвечать
5.
Как часто плохой сон беспокоил вас в прошлом месяце?
Никогда
Всегда
6.
Как часто вы не могли заснуть в прошлом месяце?
Никогда
Всегда
7.
Сколько ночей в неделю, по вашему мнению, вы плохо спите?
8.
Как часто вы чувствуете сонливость в течение дня на работе?
Никогда
Всегда
9.
Как долго вы испытываете проблемы со сном?
Менее месяца
1-3 месяца
4-6 месяцев
6-9 месяцев
10-12 месяцев
Более года
10.
Вы бы описали себя как человека, который рано встает?
Да
Нет
Ни то, ни другое
11.
Вы работаете в ночные смены?
Да
Нет
12.
Сколько часов сна вы получаете за 24 часа?
13.
С кем вы обычно спите?[Множественный выбор]
Один
С партнером
С соседями по комнате
С родителями
С детьми
14.
Вы курите?
Да
Нет
15.
Вы обычно употребляете алкоголь?
Да
Нет
16.
Вы обычно пьете кофе?
Да
Нет
17.
Как часто вы занимаетесь спортом каждую неделю?
Я вовсе не занимаюсь спортом
Раз в неделю
2-3 раза в неделю
4-5 раз в неделю
5-6 раз в неделю
Каждый день
18.
Как часто вы чувствуете себя депрессивно?
Никогда
Всегда
19.
Пожалуйста, укажите любые дополнительные комментарии
image result
Инструкции шаблона
Шаблон опросника по бессоннице помогает медицинским работникам оценить качество сна пациентов и выявить симптомы бессонницы. Используйте эту форму в клиниках, на телемедицинских приемах или в исследованиях сна для сбора стандартизированных данных о сне, сообщаемых пациентами.

Шаблон включает в себя демографические данные и вопросы об образе жизни (пол, возрастной диапазон, семейное положение и занятость), частоту и продолжительность проблем со сном, дневную сонливость, работу в ночную смену, партнеров для сна, часы сна и употребление психоактивных веществ, таких как курение, алкоголь и кофеин.

Он также содержит информацию о частоте упражнений, депрессивных чувствах и открытое поле для комментариев для дополнительных заметок. Сценарии включают скрининг первичной медико-санитарной помощи, прием в клинику сна, научные исследования и дистанционный мониторинг. Ответы можно экспортировать в электронные карты или интегрировать с приложениями для отслеживания и последующего наблюдения за пациентами.

Нажмите «Использовать этот шаблон», чтобы настроить, встроить или поделиться этим бесплатным шаблоном и начать собирать оценки сна от ваших пациентов уже сегодня.

Начните за 3 простых шага

1

Использовать этот шаблон

Нажмите «Использовать этот шаблон», чтобы открыть его в SurveyMars. Его можно посмотреть и протестировать без регистрации.

2

Настройте свой опрос

Редактируйте вопросы, загрузите логотип и адаптируйте дизайн под свой бренд. Создавайте профессиональные опросы без технических навыков.

3

Делитесь и собирайте ответы

Поделитесь ссылкой, QR-кодом или встроите опрос на сайт. Ответы появляются на панели сразу после отправки.

Что говорят наши пользователи

Нам доверяют пользователи по всему миру

Посмотреть больше отзывов на G2
Похожие шаблоны
Посмотреть все шаблоны