Шаблон Информация для пациента Шаблон формы скрининга симптомов

Шаблон формы скрининга симптомов

Шаблон формы скрининга симптомов

Создайте опрос из готового шаблона за 30 секунд. Выберите шаблон, настройте его, поделитесь им и легко собирайте ответы.
4.7/5
на G2
500 000+
Опрос создан
10 000+
пользователей в команде
Использовать этот шаблон
Бесплатно навсегда
Кредитная карта не требуется
Неограниченные опросы, вопросы и ответы
9
Вопросы
Использовать этот шаблон

Шаблон формы скрининга симптомов

Пожалуйста, регулярно заполняйте эту форму.
wait loading
*
1.
ФИО пациента
*
2.
Дата
*
3.
Время суток
Утро (6:00 - 11:59)
Вторая половина дня (12:00 - 17:59)
Вечер (18:00 - 23:59)
Другой
*
4.
Какие симптомы вы испытывали в этот период?[Множественный выбор]
Головная боль
Тошнота
Головокружение
Чувствительность к свету
Нечеткость зрения
Рвота
Потеря аппетита
Лихорадка
Ощущение сильного тепла или сильного холода
Другой
*
5.
Чем вы занимались? Пожалуйста, дайте краткое описание.
*
6.
Что вы ели или пили в этот период?
*
7.
Сколько воды вы выпили? (Одна чашка = 200cc)
1-2 чашки
3-4 чашки
4-5 чашек
5-6 чашек
Другой
8.
Если вы принимаете лекарства, принимали ли вы их?
Да
Нет
9.
Если применимо, опишите любые другие триггеры, влияющие на головную боль.
image result
Инструкции шаблона
Шаблон формы скрининга симптомов помогает врачам и клиникам быстро собирать данные о симптомах пациента и оценивать возможные причины во время приема или последующих визитов.

Этот бесплатный шаблон включает поля для имени и даты пациента, времени суток, общих симптомов (головная боль, тошнота, головокружение, чувствительность к свету, нечеткое зрение, рвота, потеря аппетита, лихорадка), описания активности и еды/напитков, уровень гидратации, приверженность лечению и место для других триггеров. Вопросы в основном представляют собой множественный выбор или короткий ответ, чтобы ускорить заполнение и упростить анализ.

Сценарии использования включают рутинный мониторинг хронических заболеваний, скрининг перед назначением, последующее наблюдение после лечения, сортировку во время острых эпизодов или дистанционное отслеживание симптомов. Форма полностью настраивается без программирования — изменяйте порядок элементов, настраивайте параметры, устанавливайте обязательные поля, а также встраивайте или делитесь с помощью ссылки или QR-кода. Кодирование не требуется — настраивайте макет, темы, обязательные поля, добавляйте виджеты и экспортируйте ответы легко и безопасно.

Нажмите «Использовать этот шаблон», чтобы настроить и развернуть шаблон формы скрининга симптомов для вашей практики.

Начните за 3 простых шага

1

Использовать этот шаблон

Нажмите «Использовать этот шаблон», чтобы открыть его в SurveyMars. Его можно посмотреть и протестировать без регистрации.

2

Настройте свой опрос

Редактируйте вопросы, загрузите логотип и адаптируйте дизайн под свой бренд. Создавайте профессиональные опросы без технических навыков.

3

Делитесь и собирайте ответы

Поделитесь ссылкой, QR-кодом или встроите опрос на сайт. Ответы появляются на панели сразу после отправки.

Что говорят наши пользователи

Нам доверяют пользователи по всему миру

Посмотреть больше отзывов на G2
Похожие шаблоны
Посмотреть все шаблоны