Шаблон Информация для пациента Шаблон формы истории болезни Zumba

Шаблон формы истории болезни Zumba

Шаблон формы истории болезни Zumba

Создайте опрос из готового шаблона за 30 секунд. Выберите шаблон, настройте его, поделитесь им и легко собирайте ответы.
4.7/5
на G2
500 000+
Опрос создан
10 000+
пользователей в команде
Использовать этот шаблон
Бесплатно навсегда
Кредитная карта не требуется
Неограниченные опросы, вопросы и ответы
20
Вопросы
Использовать этот шаблон

Шаблон медицинской истории для Зумбы

wait loading
*
1.
Полное имя
2.
Дата рождения
3.
Номер телефона
4.
Адрес электронной почты
5.
Пожалуйста, укажите любые из следующих состояний, которые применимы к вам или к ближайшим членам семьи:[Множественный выбор]
Астма
Рак
Сердечно-сосудистые заболевания
Диабет
Гипертония
Психиатрическое расстройство
Эпилепсия
Нет
6.
Вам когда-либо ставили диагноз по любому из следующих заболеваний?[Множественный выбор]
Высокое кровяное давление
Диабет
Перелом кости
Проблемы с сердцем
Проблемы с почками
Травмы мышц
Травмы головы
Рак
Артрит
Грыжа
Проблемы с легкими или астма
Проблемы с щитовидной железой
Кровяное расстройство
Аллергии
Остеопороз
Фибромиалгия или МЭ
РС
Депрессия
Ничего из вышеперечисленного
7.
Вы испытываете в настоящее время какие-либо из следующих симптомов?[Множественный выбор]
Боль в груди
Респираторные симптомы
Сердечно-сосудистые симптомы
Гематологические проблемы
Лимфатические проблемы
Неврологические симптомы
Психиатрические симптомы
Гастроинтестинальные симптомы
Симптомы мочеполовой системы
Прибавка в весе
Потеря веса
Мускулоскелетные проблемы
Боль в спине, шее или плечах
Стресс
Боль в горле
Симптомы, связанные с щитовидной железой
Ничего из вышеперечисленного
8.
Вы принимаете в настоящее время какие-либо рецептурные препараты?
Да
Нет
9.
Вы используете в настоящее время какие-либо безрецептурные препараты?
Да
Нет
10.
У вас были какие-либо операции за последние пять лет?
Да
Нет
11.
Есть ли у вас история обмороков?
Никогда
Редко
Да
Нет, но иногда я чувствую головокружение
12.
Вы испытываете боль в груди, стеснение или затруднение дыхания во время кардио упражнений?
Да
Нет
Редко
13.
Если у вас есть медицинские противопоказания к кардио упражнениям, ваш врач разрешил вам интервальные кардио тренировки?
Да
Нет
Не уверен
Не применимо
14.
Вы в настоящее время употребляете табак или у вас есть история употребления табака?
Да
Нет
Редко
15.
Вы в настоящее время беременны или родили в последние шесть месяцев?
Да
Нет
Не уверен
Не применимо
16.
Как часто вы употребляете алкоголь?
Ежедневно
Еженедельно
Ежемесячно
Иногда
Никогда
17.
Профессия
18.
Вы ранее участвовали в Зумбе или аналогичных занятиях?
Да
Иногда
Никогда
19.
Пожалуйста, выберите вариант, который лучше всего описывает ваш текущий уровень активности:
Высокоактивный (тяжелая физическая работа, спортсмен или ежедневные тренировки/кардио)
Умеренно активный (упражнения 3–4 раза в неделю в дополнение к повседневной активности)
Низкоумеренная активность (1–2 занятия в неделю)
В основном сидячий образ жизни (мало или нет регулярных упражнений)
Другое
20.
Откуда вы узнали об этом классе Зумбы?
image result
Инструкции шаблона
Шаблон формы истории болезни Zumba помогает инструкторам и медицинским работникам собирать важную информацию о состоянии здоровья и активности участников занятий. Используйте эту форму для оценки рисков, документирования предыдущих состояний и поддержки безопасных, персонализированных занятий зумбой для танцоров и посетителей тренажерного зала.

Этот шаблон содержит личные данные (имя, дату рождения, контакт), семейный анамнез, диагностированные заболевания, текущие симптомы, лекарства, операции, историю обмороков или болей в груди, статус беременности, употребление алкоголя и табака, род занятий, уровень активности и предыдущий опыт использования Zumba. Большинство вопросов предлагают четкие флажки для быстрых ответов.

Идеально подходит для врачей, инструкторов по фитнесу и персонала тренажерного зала, форма может быть настроена с помощью фотографии или логотипа, скорректированных вопросов и дополнительного индикатора прогресса — и все это без программирования. Это помогает предотвратить травмы, способствует более безопасному планированию занятий, точному ведению документации и направлению к врачу при необходимости.

Нажмите «Использовать этот шаблон», чтобы начать работу с этим бесплатным шаблоном и создать профессиональную форму истории болезни Zumba за считанные секунды и легко отслеживать ответы.

Начните за 3 простых шага

1

Использовать этот шаблон

Нажмите «Использовать этот шаблон», чтобы открыть его в SurveyMars. Его можно посмотреть и протестировать без регистрации.

2

Настройте свой опрос

Редактируйте вопросы, загрузите логотип и адаптируйте дизайн под свой бренд. Создавайте профессиональные опросы без технических навыков.

3

Делитесь и собирайте ответы

Поделитесь ссылкой, QR-кодом или встроите опрос на сайт. Ответы появляются на панели сразу после отправки.

Что говорят наши пользователи

Нам доверяют пользователи по всему миру

Посмотреть больше отзывов на G2
Похожие шаблоны
Посмотреть все шаблоны