Şablon Hasta Bilgilendirme Tıbbi Tarih Form Şablonu

Tıbbi Tarih Form Şablonu

Tıbbi Tarih Form Şablonu

Kullanıma hazır bir şablondan 30 saniyede anket oluşturun. Bir şablon seçin, özelleştirin, paylaşın ve yanıtları kolayca toplayın.
4.7/5
G2'de
500.000+
Anket oluşturuldu
10.000+
Takım kullanıcıları
Bu şablonu kullan
Sonsuza kadar ücretsiz
Kredi kartı gerekmez
Sınırsız anket, soru ve yanıt
12
Sorular
Bu şablonu kullan

Tıbbi Tarih Form Şablonu

wait loading
*
1.
Adınız ve soyadınız
2.
Kaç yaşındasınız?
3.
Cinsiyetiniz nedir?
4.
Telefon numarası
5.
E-posta adresi
6.
Siz veya birinci dereceden aile üyeleriniz için geçerli olan koşulları seçin:[Onay Kutuları]
Astım
Kanser
Kalp hastalığı
Diyabet
Hipertansiyon
Psikiyatrik bozukluk
Epilepsi
Diğer
7.
Şu anda aşağıdaki belirtilerden hangisini yaşıyorsunuz?[Onay Kutuları]
Göğüs ağrısı
Solunum
Kalp hastalığı
Kardiyovasküler
Hematolojik
Lenfatik
Nörolojik
Psikiyatrik
Gastrointestinal
Genitoüriner
Kilo
Kilo kaybı
Kas-iskelet sistemi
Diğer
8.
Şu anda herhangi bir ilaç kullanıyor musunuz?
Evet
Hayır
9.
Herhangi bir ilaç alerjiniz var mı?
Evet
Emin değilim
Hayır
10.
Şu anda tütün ürünleri kullanıyor musunuz veya hiç kullandınız mı?
11.
Şu anda yasa dışı uyuşturucu kullanıyor musunuz veya hiç kullandınız mı?
12.
Ne sıklıkla alkol içersiniz?
Hiç
Bazen
Aylık
Haftalık
Günlük
image result
Şablon talimatları
Tıbbi geçmiş form şablonu, sağlık hizmeti sağlayıcılarının klinik ziyaretler öncesinde veya sırasında kapsamlı hasta tıbbi geçmişleri toplamasına yardımcı olur. Bu ücretsiz şablon, soruları çevrimiçi, mobil veya yüz yüze hızlı bir şekilde tamamlanacak şekilde yapılandırarak alımı basitleştirir.

Form, tam ad, yaş, cinsiyet, telefon ve e-posta alanlarının yanı sıra kişisel ve ailevi durumlar (astım, kanser, kalp hastalığı, diyabet, hipertansiyon, psikiyatrik bozukluklar, epilepsi), mevcut semptomlar, ilaçlar ve ilaç alerjileri için kontrol listeleri içerir.

Ayrıca risk değerlendirmesini desteklemek için tütün, yasa dışı uyuşturucu kullanımı ve alkol sıklığı hakkında sorular sorar. Kullanım örnekleri arasında birinci basamak klinikleri, uzmanlık uygulamaları, fizik tedavi, telesağlık alımı, randevu öncesi tarama ve hastaneye yatışlar yer alır. Yanıtlar yazdırılabilir, bir web sitesine yerleştirilebilir veya sorunsuz kayıt tutma için Google Drive, Dropbox ve CRM'lerle senkronize edilebilir. Form yanıtlarını mobil cihazlarda görüntüleyin ve esnek iş akışları için yardımcı bir uygulama ile çevrimdışı olarak erişin.

Özelleştirmek ve hasta geçmişlerini bugün hemen ve güvenli bir şekilde toplamaya başlamak için "Bu Şablonu Kullan"a tıklayın.

3 Basit Adımda Başlayın

1

Bu şablonu kullan

SurveyMars’ta açmak için "Bu şablonu kullan"a tıklayın. Kayıt olmadan önizleyebilir ve test edebilirsiniz.

2

Anketinizi Özelleştirin

Soruları düzenleyin, logonuzu yükleyin ve tasarımı markanıza uygun hale getirin. Teknik bilgi gerektirmeden profesyonel anketler oluşturun.

3

Paylaşın ve Yanıt Toplayın

Bağlantı, QR kod veya web sitenize yerleştirerek paylaşın. Yanıtlar gelir gelmez panonuzda görünür.

Kullanıcılarımız Ne Diyor?

Dünya çapındaki kullanıcıların güvenini kazandı

Daha fazla G2 yorumu görüntüle
İlgili şablonlar
Tüm şablonları gör