Mẫu Thông tin bệnh nhân Mẫu biểu mẫu lịch sử y tế Zumba

Mẫu biểu mẫu lịch sử y tế Zumba

Mẫu biểu mẫu lịch sử y tế Zumba

Tạo khảo sát từ mẫu có sẵn trong 30 giây. Chọn mẫu, tùy chỉnh, chia sẻ và thu thập phản hồi một cách dễ dàng.
4.7/5
trên G2
500.000+
Đã tạo khảo sát
10.000+
Người dùng nhóm
Sử dụng mẫu này
Miễn phí mãi mãi
Không cần thẻ tín dụng
Khảo sát, câu hỏi và phản hồi không giới hạn
20
Câu hỏi
Sử dụng mẫu này

Mẫu đơn lịch sử y tế Zumba

wait loading
*
1.
Họ và tên
2.
Ngày sinh
3.
Số điện thoại
4.
Địa chỉ email
5.
Vui lòng cho biết bất kỳ điều kiện nào sau đây áp dụng cho bạn hoặc các thành viên trong gia đình gần gũi:[Hộp kiểm]
Hen suyễn
Ung thư
Bệnh tim mạch
Tiểu đường
Tăng huyết áp
Rối loạn tâm thần
Động kinh
Không có
6.
Bạn đã bao giờ được chẩn đoán với bất kỳ điều nào sau đây chưa?[Hộp kiểm]
Tăng huyết áp
Tiểu đường
Gãy xương
Vấn đề về tim
Vấn đề về thận
Chấn thương cơ
Chấn thương đầu
Ung thư
Viêm khớp
Thoát vị
Vấn đề về phổi hoặc hen suyễn
Vấn đề về tuyến giáp
Rối loạn máu
Dị ứng
Loãng xương
Fibromyalgia hoặc ME
MS
Trầm cảm
Không có điều nào ở trên
7.
Hiện tại bạn có đang trải qua bất kỳ triệu chứng nào sau đây không?[Hộp kiểm]
Đau ngực
Triệu chứng hô hấp
Triệu chứng tim mạch
Vấn đề huyết học
Vấn đề bạch huyết
Triệu chứng thần kinh
Triệu chứng tâm thần
Triệu chứng tiêu hóa
Triệu chứng tiết niệu sinh dục
Tăng cân
Giảm cân
Vấn đề cơ xương
Đau lưng, cổ hoặc vai
Căng thẳng
Đau họng
Triệu chứng liên quan đến tuyến giáp
Không có điều nào ở trên
8.
Hiện tại bạn có đang sử dụng bất kỳ thuốc theo đơn nào không?
Không
9.
Hiện tại bạn có đang sử dụng bất kỳ thuốc không kê đơn nào không?
Không
10.
Bạn đã từng phẫu thuật trong vòng năm năm qua chưa?
Không
11.
Bạn có tiền sử ngất xỉu không?
Chưa bao giờ
Hiếm khi
Không, nhưng thỉnh thoảng tôi cảm thấy chóng mặt
12.
Bạn có cảm thấy đau ngực, căng tức hoặc khó thở trong khi tập thể dục cardio không?
Không
Hiếm khi
13.
Nếu bạn có chống chỉ định liên quan đến sức khỏe đối với việc tập thể dục cardio, bác sĩ của bạn có cho phép bạn tập luyện cardio theo khoảng thời gian không?
Không
Không chắc
Không áp dụng
14.
Bạn hiện tại có sử dụng thuốc lá hoặc có tiền sử sử dụng thuốc lá không?
Không
Hiếm khi
15.
Bạn hiện tại có đang mang thai hoặc đã sinh trong vòng sáu tháng qua không?
Không
Không chắc
Không áp dụng
16.
Bạn tiêu thụ rượu bao lâu một lần?
Hàng ngày
Hàng tuần
Hàng tháng
Thỉnh thoảng
Chưa bao giờ
17.
Nghề nghiệp
18.
Bạn đã từng tham gia vào các lớp Zumba hoặc tương tự trước đây chưa?
Thỉnh thoảng
Chưa bao giờ
19.
Vui lòng chọn tùy chọn mô tả tốt nhất về mức độ hoạt động hiện tại của bạn:
Rất năng động (lao động nặng, vận động viên hoặc tập luyện/ngày cardio hàng ngày)
Năng động vừa phải (tập thể dục 3-4 lần một tuần ngoài các hoạt động hàng ngày)
Hoạt động thấp đến vừa (1-2 buổi tập thể dục mỗi tuần)
Chủ yếu ít vận động (ít hoặc không có tập thể dục thường xuyên)
Khác
20.
Bạn đã nghe về lớp Zumba này như thế nào?
image result
Hướng dẫn mẫu
Mẫu biểu mẫu lịch sử y tế Zumba giúp người hướng dẫn và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thu thập thông tin cần thiết về sức khỏe và hoạt động từ những người tham gia lớp học. Sử dụng biểu mẫu này để đánh giá rủi ro, ghi lại các điều kiện trước đó và hỗ trợ các buổi Zumba an toàn, được cá nhân hóa cho các vũ công và thành viên phòng tập thể dục.

Mẫu này ghi lại thông tin cá nhân (tên, ngày sinh, liên hệ), tiền sử gia đình, tình trạng chẩn đoán, triệu chứng hiện tại, thuốc, phẫu thuật, tiền sử ngất xỉu hoặc đau ngực, tình trạng mang thai, sử dụng rượu và thuốc lá, nghề nghiệp, mức độ hoạt động và kinh nghiệm Zumba trước đó. Hầu hết các câu hỏi đều cung cấp các tùy chọn hộp kiểm rõ ràng để trả lời nhanh.

Lý tưởng cho bác sĩ, huấn luyện viên thể dục và nhân viên phòng tập thể dục, biểu mẫu có thể được tùy chỉnh với ảnh hoặc logo, câu hỏi được điều chỉnh và thanh tiến trình tùy chọn - tất cả đều không cần mã hóa. Nó giúp ngăn ngừa chấn thương, hỗ trợ lập kế hoạch lớp học an toàn hơn, lưu trữ hồ sơ chính xác và giới thiệu y tế khi cần thiết.

Nhấp vào Sử dụng Mẫu này để bắt đầu với mẫu miễn phí này và tạo biểu mẫu lịch sử y tế Zumba chuyên nghiệp trong vài giây và theo dõi phản hồi một cách dễ dàng.

Bắt đầu trong 3 bước đơn giản

1

Sử dụng mẫu này

Nhấp vào "Sử dụng mẫu này" để mở trong SurveyMars. Bạn có thể xem trước và dùng thử mà không cần đăng ký.

2

Tùy chỉnh khảo sát của bạn

Chỉnh sửa câu hỏi, tải logo lên và điều chỉnh thiết kế theo thương hiệu của bạn. Tạo khảo sát chuyên nghiệp mà không cần kỹ năng kỹ thuật.

3

Chia sẻ & thu thập phản hồi

Chia sẻ qua liên kết, mã QR hoặc nhúng vào trang web của bạn. Phản hồi sẽ xuất hiện trong bảng điều khiển ngay khi được gửi.

Người dùng của chúng tôi nói gì

Được người dùng trên toàn thế giới tin tưởng

Xem thêm Đánh giá G2
Mẫu liên quan
Xem tất cả các mẫu