قالب معلومات المريض نموذج التاريخ الطبي

نموذج التاريخ الطبي

نموذج التاريخ الطبي

Create a survey from a ready-made template in 30 seconds. Choose a template, customize it, then share it and collect responses with ease.
4.7/5
on G2
500٬000+
تم إنشاء الاستبيان
10٬000+
Team users
استخدم هذا القالب
Free forever
لا حاجة لبطاقة ائتمان
Unlimited surveys, questions, and responses
12
أسئلة
استخدم هذا القالب

نموذج التاريخ الطبي

wait loading
*
1.
الاسم الكامل
2.
كم عمرك؟؟
3.
ما هو جنسك؟
4.
رقم الهاتف
5.
عنوان البريد الإلكتروني
6.
حدد أي شروط تنطبق عليك أو على أفراد عائلتك المباشرين:[مربعات الاختيار]
ربو
سرطان
أمراض القلب
داء السكري
ارتفاع ضغط الدم
الاضطراب النفسي
صرع
آخر
7.
أي من الأعراض التالية التي تعاني منها حاليا؟[مربعات الاختيار]
ألم في الصدر
تنفسي
أمراض القلب
الاوعيه الدمويه
أمراض الدم
اللمفاوي
العصبيه
النفسيه
الجهاز الهضمي
الجهاز البولي التناسلي
زيادة الوزن
فقدان الوزن
العضلات
آخر
8.
هل تتناول حاليا أي أدوية؟
نعم
لا
9.
هل لديك أي حساسية من الأدوية؟
نعم
لست متأكدًا
لا
10.
هل تستخدم حاليا منتجات التبغ أو سبق لك استخدامها
11.
هل تستخدم حاليا أو سبق لك استخدام المخدرات غير المشروعة؟
12.
كم مرة تشرب الكحوليات؟
أبدا
احيانا
شهري
أسبوعي
يومي
image result
تعليمات القالب
يساعد قالب نموذج التاريخ الطبي مقدمي الرعاية الصحية على جمع التاريخ الطبي الشامل للمرضى قبل أو أثناء الزيارات السريرية. يبسط هذا القالب المجاني الاستيعاب عن طريق هيكلة الأسئلة لإكمالها السريع عبر الإنترنت أو على الهاتف المحمول أو شخصيا.

يتضمن النموذج حقول للاسم الكامل والعمر والجنس والهاتف والبريد الإلكتروني بالإضافة إلى قوائم مرجعية للحالات الشخصية والعائلية (الربو والسرطان وأمراض القلب والسكري وارتفاع ضغط الدم والاضطرابات النفسية والصرع) والأعراض الحالية والأدوية والحساسية من الأدوية.

كما يسأل عن التبغ وتعاطي المخدرات غير المشروعة وتكرار الكحول لدعم تقييم المخاطر. تشمل حالات الاستخدام عيادات الرعاية الأولية ، والممارسات المتخصصة ، والعلاج الطبيعي ، وتناول الرعاية الصحية عن بعد ، والفحص قبل الموعد ، ودخول المستشفى. يمكن طباعة الردود أو تضمينها على موقع ويب أو مزامنتها مع Google Drive و Dropbox و CRM لحفظ السجلات بسلاسة. اعرض الواجبات المرسلة على الأجهزة المحمولة وقم بالوصول إليها دون اتصال باستخدام تطبيق مصاحب لسير عمل مرن.

انقر فوق "استخدام هذا القالب" لتخصيص والبدء في جمع سجلات المرضى على الفور وبشكل آمن اليوم.

Get Started in 3 Simple Steps

1

استخدم هذا القالب

Click "Use This Template" to open it in SurveyMars. You can preview and test it without signing up.

2

Customize Your Survey

Edit questions, upload your logo, and match the design to your brand. Create professional surveys with no technical skills required.

3

Share & Collect Responses

Share by link, QR code, or embed it on your website. Responses appear in your dashboard as soon as they come in.

What Our Users Say

Trusted by users worldwide

View More G2 Reviews
Related Templates
عرض جميع القوالب