Effortless survey creation with clear insights
نموذج التاريخ الطبي
نموذج التاريخ الطبي
يتضمن النموذج حقول للاسم الكامل والعمر والجنس والهاتف والبريد الإلكتروني بالإضافة إلى قوائم مرجعية للحالات الشخصية والعائلية (الربو والسرطان وأمراض القلب والسكري وارتفاع ضغط الدم والاضطرابات النفسية والصرع) والأعراض الحالية والأدوية والحساسية من الأدوية.
كما يسأل عن التبغ وتعاطي المخدرات غير المشروعة وتكرار الكحول لدعم تقييم المخاطر. تشمل حالات الاستخدام عيادات الرعاية الأولية ، والممارسات المتخصصة ، والعلاج الطبيعي ، وتناول الرعاية الصحية عن بعد ، والفحص قبل الموعد ، ودخول المستشفى. يمكن طباعة الردود أو تضمينها على موقع ويب أو مزامنتها مع Google Drive و Dropbox و CRM لحفظ السجلات بسلاسة. اعرض الواجبات المرسلة على الأجهزة المحمولة وقم بالوصول إليها دون اتصال باستخدام تطبيق مصاحب لسير عمل مرن.
انقر فوق "استخدام هذا القالب" لتخصيص والبدء في جمع سجلات المرضى على الفور وبشكل آمن اليوم.
Get Started in 3 Simple Steps
استخدم هذا القالب
Click "Use This Template" to open it in SurveyMars. You can preview and test it without signing up.
Customize Your Survey
Edit questions, upload your logo, and match the design to your brand. Create professional surveys with no technical skills required.
Share & Collect Responses
Share by link, QR code, or embed it on your website. Responses appear in your dashboard as soon as they come in.
What Our Users Say
Trusted by users worldwide
Easy survey creation and insightful analysis
Easy survey creation, but analytics could be stronger