Plantilla Información para el paciente Plantilla de cuestionario de insomnio

Plantilla de cuestionario de insomnio

Plantilla de cuestionario de insomnio

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Preguntas
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Plantilla de Cuestionario de Insomnio

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1.
¿Cuál es su género?
Femenino
Masculino
No binario
Prefiero no responder
2.
¿Cuál es su rango de edad?
16-26
27-37
38-48
49-59
60 o más
3.
¿Cuál es su estado civil?
Soltero
Casado
Divorciado
Viudo
Prefiero no responder
4.
¿Cuál es su situación laboral?
Empleado a tiempo completo
Empleado a tiempo parcial
Autónomo
Desempleado
No buscando trabajo
Estudiante
Prefiero no responder
5.
¿Con qué frecuencia ha tenido problemas de sueño en el último mes?
Nunca
Siempre
6.
¿Con qué frecuencia ha sido incapaz de dormir en el último mes?
Nunca
Siempre
7.
¿Cuántas noches a la semana cree que tiene un mal sueño?
8.
¿Con qué frecuencia se siente somnoliento durante el día mientras trabaja?
Nunca
Siempre
9.
¿Desde hace cuánto tiempo ha estado experimentando problemas de sueño?
Menos de un mes
1-3 meses
4-6 meses
6-9 meses
10-12 meses
Más de un año
10.
¿Se describiría a sí mismo como una persona madrugadora?
No
Ninguno
11.
¿Trabaja en turnos nocturnos?
No
12.
¿Cuántas horas de sueño obtiene en un período de 24 horas?
13.
¿Con quién suele dormir?[Casillas de verificación]
Solo
Con pareja
Con compañeros de cuarto
Con padres
Con hijos
14.
¿Fuma?
No
15.
¿Suele beber alcohol?
No
16.
¿Normalmente toma café?
No
17.
¿Con qué frecuencia hace ejercicio cada semana?
No hago ejercicio en absoluto
Una vez a la semana
2-3 veces a la semana
4-5 veces a la semana
5-6 veces a la semana
Todos los días
18.
¿Con qué frecuencia se siente deprimido?
Nunca
Siempre
19.
Por favor indique cualquier comentario adicional
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Instrucciones de la plantilla
La plantilla de cuestionario de insomnio ayuda a los proveedores de atención médica a evaluar la calidad del sueño de los pacientes e identificar los síntomas del insomnio. Utilice este formulario en clínicas, visitas de telesalud o estudios del sueño para recopilar datos estandarizados del sueño informados por el paciente.

La plantilla incluye preguntas demográficas y de estilo de vida (género, rango de edad, estado civil y laboral), frecuencia y duración de los problemas de sueño, somnolencia diurna, trabajo en turnos nocturnos, compañeros de sueño, horas de sueño y uso de sustancias como fumar, alcohol y cafeína.

También contiene elementos sobre la frecuencia del ejercicio, los sentimientos depresivos y un campo de comentarios abierto para notas adicionales. Los escenarios incluyen exámenes de atención primaria, admisión en clínicas del sueño, estudios de investigación y monitoreo remoto. Las respuestas se pueden exportar a registros electrónicos o integrarse con aplicaciones para el seguimiento y la realización de un seguimiento para mejorar los resultados de los pacientes.

Haga clic en "Usar esta plantilla" para personalizar, incrustar o compartir esta plantilla gratuita y comience a recopilar evaluaciones del sueño de sus pacientes hoy.

Comienza en 3 pasos sencillos

1

Usar esta plantilla

Haz clic en "Usar esta plantilla" para abrirla en SurveyMars. Puedes previsualizarla y probarla sin registrarte.

2

Personaliza tu encuesta

Edita las preguntas, sube tu logotipo y adapta el diseño a tu marca. Crea encuestas profesionales sin conocimientos técnicos.

3

Comparte y recopila respuestas

Compártela mediante enlace, código QR o incrústala en tu sitio web. Las respuestas aparecerán en tu panel en cuanto lleguen.

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