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Modèle de formulaire d’évaluation de la recherche clinique

Modèle de formulaire d’évaluation de la recherche clinique

Créez une enquête à partir d’un modèle prêt à l’emploi en 30 secondes. Choisissez un modèle, personnalisez-le, puis partagez-le et collectez les réponses facilement.
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Modèle de formulaire d’évaluation de la recherche clinique

Veuillez remplir ce formulaire pour être pris en compte pour l’évaluation de la recherche clinique.
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*
1.
Nom complet du participant
2.
Date de naissance
3.
Adresse e-mail
4.
Numéro de téléphone
5.
Avez-vous déjà participé à des recherches cliniques ?
Oui
Non
6.
Décrivez brièvement tout historique médical pertinent pour cette étude.
7.
Veuillez noter votre santé globale sur une échelle de 1 à 5.
8.
Avez-vous des allergies connues ?
9.
Prenez-vous actuellement des médicaments ?
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Instructions du modèle
Le modèle de formulaire d’évaluation de la recherche clinique est conçu pour les professionnels de la santé et les chercheurs afin de recueillir des informations sur l’éligibilité, les antécédents médicaux et le consentement des patients pour les essais cliniques. Il rationalise le dépistage, réduit les erreurs de saisie de données et accélère les flux de travail d’évaluation des participants.

Ce modèle gratuit contient des champs essentiels, notamment le nom complet, la date de naissance, l’adresse e-mail, le téléphone, la participation antérieure à la recherche clinique, un champ ouvert sur les antécédents médicaux, une échelle d’auto-évaluation de la santé, les déclarations d’allergies et les listes de médicaments actuelles. Les questions sont organisées de manière à ce qu’elles soient rapidement triées et qu’elles soient clairement documentées lors des visites de dépistage ou de présélection à distance.

Le formulaire peut être personnalisé avec des critères d’éligibilité, des cases à cocher de consentement, une logique conditionnelle et des intégrations avec des bases de données d’études ou des systèmes de dossiers de santé électroniques. Les scénarios appropriés incluent les équipes de recherche clinique, les unités de recherche hospitalières, les études universitaires, les essais initiés par des investigateurs et les campagnes de recrutement de patients à la recherche d’une capture de données standardisée et conforme.

Cliquez sur « Utiliser ce modèle » pour accéder au formulaire d’évaluation de la recherche clinique et l’adapter à vos besoins d’étude et assurer une sélection précise des participants.

Démarrez en 3 étapes simples

1

Utiliser ce modèle

Cliquez sur "Utiliser ce modèle" pour l’ouvrir dans SurveyMars. Vous pouvez le prévisualiser et le tester sans inscription.

2

Personnalisez votre enquête

Modifiez les questions, importez votre logo et adaptez le design à votre marque. Créez des enquêtes professionnelles sans compétences techniques.

3

Partagez et collectez les réponses

Partagez-la par lien ou code QR, ou intégrez-la à votre site web. Les réponses apparaissent dans votre tableau de bord dès leur arrivée.

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