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Modèle de questionnaire sur les antécédents familiaux

Modèle de questionnaire sur les antécédents familiaux

Créez une enquête à partir d’un modèle prêt à l’emploi en 30 secondes. Choisissez un modèle, personnalisez-le, puis partagez-le et collectez les réponses facilement.
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Modèle de questionnaire sur les antécédents familiaux

Merci d’avoir pris le temps de partager avec nous les renseignements sur la santé de votre famille. Ce questionnaire nous aidera à mieux comprendre les antécédents médicaux de votre famille et les risques potentiels pour la santé qui peuvent être transmis de génération en génération. Vos réponses resteront confidentielles. et ne seront utilisés que pour vous fournir les soins les plus appropriés. 

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1.

Informations sur Bisic

Nom
Nom
Date de naissance
Date de naissance
Genre
Genre
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2.

Coordonnées

Messagerie électronique
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Numéro de téléphone
Numéro de téléphone
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3.
Avez-vous déjà reçu un diagnostic de l’une des maladies suivantes ? [Cases à cocher]
Hypertension artérielle
Diabète
Maladie cardiaque
Maladie pulmonaire
Maladie rénale
Maladie du foie
Caresser
Cancer
Aucune de ces réponses
4.
L’un de vos proches a-t-il été atteint de l’une des maladies suivantes ?[Cases à cocher]
ParentsGrands-parentsFrère
Hypertension artérielle
Diabète
Maladie cardiaque
Maladie pulmonaire
Maladie rénale
Maladie du foie
Caresser
Cancer
5.
Y a-t-il autre chose que vous aimeriez partager sur vos antécédents médicaux ou votre état de santé actuel ?
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Instructions du modèle
Le modèle de questionnaire sur les antécédents familiaux est un outil essentiel pour les prestataires de soins de santé qui cherchent à recueillir des antécédents médicaux complets des patients.

Ce modèle gratuit offre un formulaire structuré qui permet aux individus de documenter les antécédents de santé de leur famille. En recueillant ces informations, les professionnels de la santé peuvent mieux évaluer les facteurs de risque et adapter les stratégies de soins préventifs à leurs patients.

Avoir des antécédents familiaux complets est crucial pour un diagnostic précis et une planification efficace du traitement.

L’utilisation de ce modèle simplifie non seulement le processus de collecte d’informations médicales importantes, mais améliore également la qualité des soins aux patients.

Êtes-vous prêt à améliorer votre pratique en comprenant les antécédents familiaux de vos patients en matière de santé ? Cliquez sur « Utiliser ce modèle » pour commencer à utiliser ce modèle dès aujourd’hui !

Démarrez en 3 étapes simples

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Utiliser ce modèle

Cliquez sur "Utiliser ce modèle" pour l’ouvrir dans SurveyMars. Vous pouvez le prévisualiser et le tester sans inscription.

2

Personnalisez votre enquête

Modifiez les questions, importez votre logo et adaptez le design à votre marque. Créez des enquêtes professionnelles sans compétences techniques.

3

Partagez et collectez les réponses

Partagez-la par lien ou code QR, ou intégrez-la à votre site web. Les réponses apparaissent dans votre tableau de bord dès leur arrivée.

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