Modèle Renseignements pour le patient Modèle de formulaire d’évaluation métabolique

Modèle de formulaire d’évaluation métabolique

Modèle de formulaire d’évaluation métabolique

Créez une enquête à partir d’un modèle prêt à l’emploi en 30 secondes. Choisissez un modèle, personnalisez-le, puis partagez-le et collectez les réponses facilement.
4.7/5
sur G2
500 000+
Questionnaire créé
10 000+
utilisateurs de l'équipe
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Gratuit pour toujours
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Enquêtes, questions et réponses illimitées
18
Questions
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Modèle de formulaire d’évaluation métabolique

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1.
Nom complet
2.
Adresse e-mail
3.
Numéro de téléphone
4.
Date de naissance
5.
Genre
Homme
Féminin
6.
Listez tous les tests diagnostiques que vous avez eus au cours de l’année écoulée
7.
Décrivez d’autres thérapies que vous avez essayées pour vos problèmes de santé actuels et leurs résultats
8.
Combien de fois vous entraînez-vous par semaine ?
9.
Combien de boissons caféinées consommez-vous par jour ?
10.
Combien de boissons alcoolisées consommez-vous par semaine ?
11.
Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?
12.
Combien de fois manges-tu au restaurant par semaine ?
13.
Sur une échelle de 1 (le plus bas) à 10 (le plus élevé), comment évalueriez-vous votre niveau de stress hebdomadaire moyen ?
14.
À quelle fréquence manges-tu des noix ou des graines crues par semaine ?
15.
Combien de fois par semaine manges-tu du poisson ?
16.
Listez tous les médicaments que vous prenez et les conditions qu’ils traitent
17.
Listez tous les compléments naturels ou alimentaires que vous prenez ainsi que les raisons de leur utilisation
18.
Sensation que les intestins ne se vident pas complètement
Moins / Jamais
Toujours / Surtout
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Instructions du modèle
Le modèle de formulaire d’évaluation métabolique aide les entraîneurs personnels et les professionnels du fitness à enregistrer comment les clients brûlent des calories au repos et pendant l’activité. Utilisez ce modèle pour recueillir des détails sur l’apport, les habitudes de vie, les antécédents médicaux et les mesures afin de concevoir des plans d’entraînement sur mesure.

Ce modèle gratuit comprend des champs pour le nom, le contact, la date de naissance, le sexe, les tests de diagnostic, les thérapies essayées, la fréquence de l’entraînement, la consommation de caféine et d’alcool, le tabagisme, les habitudes alimentaires, le niveau de stress, les listes de médicaments et de suppléments et la fonction intestinale. Les questions sont structurées pour être complétées rapidement par le client sur n’importe quel appareil.

Les scénarios d’utilisation comprennent les évaluations initiales des clients, le suivi des progrès, les dépistages avant l’entraînement et les consultations en nutrition. Le formulaire est personnalisable à l’aide d’un générateur par glisser-déposer, prend en charge les intégrations (Google Drive, Dropbox, Airtable) et stocke les soumissions en toute sécurité pour que les formateurs puissent les examiner et les partager.

Cliquez sur « Utiliser ce modèle » pour personnaliser et publier votre formulaire d’évaluation métabolique et commencer à recueillir immédiatement les données des clients. Vous pouvez modifier les questions, l’image de marque et les notifications sans codage, ce qui garantit une expérience client professionnelle.

Démarrez en 3 étapes simples

1

Utiliser ce modèle

Cliquez sur "Utiliser ce modèle" pour l’ouvrir dans SurveyMars. Vous pouvez le prévisualiser et le tester sans inscription.

2

Personnalisez votre enquête

Modifiez les questions, importez votre logo et adaptez le design à votre marque. Créez des enquêtes professionnelles sans compétences techniques.

3

Partagez et collectez les réponses

Partagez-la par lien ou code QR, ou intégrez-la à votre site web. Les réponses apparaissent dans votre tableau de bord dès leur arrivée.

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