Modèle Renseignements pour le patient Modèle d’enquête post-vaccination sur la variole simienne

Modèle d’enquête post-vaccination sur la variole simienne

Modèle d’enquête post-vaccination sur la variole simienne

Créez une enquête à partir d’un modèle prêt à l’emploi en 30 secondes. Choisissez un modèle, personnalisez-le, puis partagez-le et collectez les réponses facilement.
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Questionnaire créé
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Questions
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Modèle de sondage post-vaccination Mpox

Merci d'avoir rempli ce sondage. Vos réponses nous aident à surveiller et à comprendre les effets post-vaccination.
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*
1.
Nom complet
2.
Adresse e-mail
3.
Numéro de téléphone
4.
Quel vaccin avez-vous reçu ?
Vaccin A
Vaccin B
Vaccin C
Autre
5.
Date de vaccination
6.
Avez-vous ressenti des effets secondaires après la vaccination ?
Oui
Non
7.
Si oui, veuillez décrire les effets secondaires que vous avez ressentis.
8.
Recommanderiez-vous ce vaccin à d'autres ?
Oui
Peut-être
Non
9.
Sur une échelle de 1 à 10, comment évalueriez-vous votre expérience globale avec le processus de vaccination ?
1 (Très mauvais)
10 (Excellent)
10.
Commentaires ou suggestions supplémentaires ?
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Instructions du modèle
Le modèle de sondage post-vaccination de la variole simienne aide les équipes de santé publique et les fournisseurs de soins de santé à recueillir des renseignements sur les effets post-vaccination des personnes vaccinées. Ce formulaire permet de surveiller les effets indésirables, d’améliorer la surveillance de l’innocuité et d’éclairer la politique sur les vaccins.

Ce modèle gratuit comprend des champs pour le nom du répondant, l’adresse e-mail, le type de vaccin, la date de vaccination, l’apparition des effets secondaires, les descriptions détaillées des symptômes, la probabilité de recommandation, le taux de satisfaction et les commentaires ouverts. Les types de champs personnalisables et la logique conditionnelle permettent des suivis ciblés. La validation intégrée réduit les erreurs et améliore la qualité des données.

Les cas d’utilisation comprennent les agences de santé publique, les hôpitaux, les cliniques, les services d’épidémiologie, les ONG et les équipes de recherche menant des études de suivi de la sécurité ou d’efficacité des vaccins. Il convient à la distribution électronique par e-mail, portails patients, kiosques. Idéal pour la surveillance, la déclaration des événements indésirables, l’évaluation des programmes et la recherche ; Les réponses sont exportées à des fins d’analyse ou intégrées aux plateformes d’analyse.

Cliquez sur « Utiliser ce modèle » pour personnaliser les avis de confidentialité, les champs de consentement et déployer l’enquête immédiatement afin de commencer à collecter des données post-vaccination exploitables pour une réponse de santé publique dès maintenant.

Démarrez en 3 étapes simples

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Cliquez sur "Utiliser ce modèle" pour l’ouvrir dans SurveyMars. Vous pouvez le prévisualiser et le tester sans inscription.

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Personnalisez votre enquête

Modifiez les questions, importez votre logo et adaptez le design à votre marque. Créez des enquêtes professionnelles sans compétences techniques.

3

Partagez et collectez les réponses

Partagez-la par lien ou code QR, ou intégrez-la à votre site web. Les réponses apparaissent dans votre tableau de bord dès leur arrivée.

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